国家医保局发文推进门诊共济 凭处方到药店购药可享受同等医保待遇

　　21世纪经济报道记者尤方明北京报道

　　2023年2月15日晚，国家医保局发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》(下称《通知》)，旨在进一步提升参保人员就医购药的便利性、可及性，推进职工医保门诊共济保障机制改革。

　　早在2021年4月，国务院办公厅在发布《建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(下称《指导意见》)时便明确，在个人账户继续可以用于药店购药之外，还将符合条件的零售药店纳入统筹基金的结算范围。参保人在定点医疗机构门诊就诊后可以凭医疗机构开具的外配处方到药店购药，所发生的符合规定的费用与医疗机构享受同等的报销待遇。

　　此番《通知》要求，各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。申请开通门诊统筹服务的定点零售药店应当符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用结算等方面的要求，能够开展门诊统筹联网直接结算。

　　《通知》发布前，武汉市医保局连日发布通告，在前期已经公布的29家定点零售药店试点基础上，增加5065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹服务试点。

　　关于门诊统筹基金支付范围，《通知》指出，参保人员凭定点医药机构处方在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用可由统筹基金按规定支付。定点零售药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额等，可执行与本统筹地区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策。定点零售药店根据参保人员需要可提供配送服务，配送费用不纳入医保支付范围。

　　武汉市医保局在解读政策时称，参保职工凭处方可以在门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品。符合医保政策范围内的购药费用，在年度累计达到门诊统筹起付线后即可享受门诊统筹待遇，在职人员暂按照60%比例、退休人员暂按照68%比例给予报销。

　　例如退休职工李大爷，因心脏疾病做过心脏手术，在门诊统筹定点零售药店购买相关治疗药品，共花费760元，其中医保目录内购药费用为710元。710元除去门槛费500元，可报销(710-500)*68%=142.8元。今后，李大爷再在门诊统筹定点医院和定点药店就医购药，不用再计门槛费，可报销费用全部按政策规定比例报销。

　　群众关心定点零售药店药品价格能否和医疗机构一样?医院没有药，但有些药在药店购买价格过高，怎么办?《通知》要求加强药品价格协同，定点零售药店应当遵循公平合法、诚实信用和质价相符的原则，为参保人员提供价格适宜的药品, 既要尊重市场机制又要坚持好承担好定点属性，加强自律。支持定点零售药店通过省级医药采购平台采购药品，鼓励自愿参与药品集中带量采购。倡导参考省级医药采购平台价格销售医保药品。

　　武汉市医保局表示，因进货渠道不同，药品销售价格在药店之间、药店和医疗机构之间也不尽相同。本着惠民利民原则，将参照公立医疗机构药品价格，与定点药店协商谈判，来确定医保目录内药品销售价格，最大限度降低药品价格，为参保职工提供更多的实惠。

　　“我们鼓励医保定点零售药店自愿参与药品集中带量采购，目前我市已有部分医保定点药店积极参加了药品集中带量采购，如胰岛素等部分药品价格已大幅下降。下一步，我市将组织发动定点药店参加药品集中带量采购，加强协议管理，降低药品销售价格，减轻群众药费负担。”武汉市医保局称。

　　此外，《指导意见》还强调个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

　　中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜告诉21世纪经济报道，本次改革非常重视发挥定点零售药店作用，统筹基金支付延伸到符合条件的定点零售药店就是创新的支持措施。从有关数据看，改革实施以来，个人账户在定点零售药店使用的规模是增加的，也显示了个人账户家庭共济、拓展个人账户使用范围等改革举措使药店受益。

　　《通知》同时要求加强处方流转管理。依托全国统一的医保信息平台, 加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。定点医药机构可为符合条件的患者开具长期处方,最长可开具12周。

　　廖藏宜表示，各统筹区应着力推进医保信息系统建设，打通统筹区内所有的定点药店，确保患者可以享受实时结算，不用再走手工报销甚至自费;同时考虑优化定点零售药店的布局，使参保人在较近药店就可以及时享受到待遇。零售药店也要根据行业发展和改革方向，通过主动创新来更好适应新的医保支付措施，积极在处方流转、配药服务、与医疗机构协同等方面共同努力，更好服务患者。

　　先前，药店虚刷、空刷、套刷医保卡等行为屡见不鲜。廖藏宜表示，在门诊保障待遇提升后，要极力规避不法分子通过倒卖药品攫取利益，这对于医保的精细化管理和智能监控提出了更高要求。

　　《通知》据此提出，加强基金监管。通过日常监管、智能审核和监控、飞行检查等多种方式，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为，对违反有关法律法规的，依法依规严肃处理，情节严重的移交司法机关。