张珍玉丨糖尿病从肾论治经验

　　中医虽无糖尿病这一病名，但对糖尿病的认识最早。本病属于中医“消渴”病范畴，历代医家多有所论，对其病机、症候所述甚详，治疗亦积累了丰富的经验。先生对糖尿病的治疗，在前人的基础上，进行系统地研究，根据本病的病机变化，查其病根之所在，确定相应的方药。验之临床，多获良效。

　　(一)糖尿病的病因和病机特点

　　对糖尿病的发病原因，历代医家多有著述，但总以饮食失调、情志失常、房劳过度为常见之病因。如《内经》谓：“此人必数食甘美而多肥……转为消渴。”《丹溪心法》亦指出：“酒面无节，酷嗜炙煿……于是炎火上熏，腑脏生热燥炽盛，津液干焦，渴饮水浆而不能自禁。”说明饮食不节，嗜肥甘厚味，饮酒无度是引起糖尿病的重要原因。五志过极，化热化火，消耗阴津亦可发为糖尿病。《临证指南医案》说：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。”《备急千金方》在论述此证病因时认为，房室不节，消耗肾中精气，可致消渴。《外台秘要》亦说：“房室过度，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”说明糖尿病的发生和阴精耗伤有关。

　　对糖尿病病机的认识，《内经》以胃火炽盛或内热结滞而致消谷善饥，形体消瘦为主要病机，其病重在中上二焦。张仲景在此基础上又强调肾虚在本病病机中的重要地位。宋·杨土瀛亦认为：“肾水不竭，安有所渴哉?”说明肾虚在本病中的作用。《干金方》、《外台秘要》则以虚热为病机所在。宋代对消渴病明确分为上、中、下三消证型，对病变的不同证型进行脏腑定位。《太平圣惠方》说：“三消者，一名消渴，二名消中，三名消肾。”《三因极一病证方论》也有消渴属心，消中属脾，消肾属肾之说。但从总的病机而言，仍以“虚热”为根本，病位分属上、中、下三焦。此后，对消渴病机的认识渐趋统一，阴虚内热的病机为多数医家所共认，证分上、中、下三消，病变脏腑主要与上焦肺、中焦脾胃、下焦肾相关。

　　先生认为，糖尿病病机以肾虚最为常见。肾为水脏，主津液，受五脏六腑之精而藏之，为一身阴液之根本。糖尿病出现口渴多饮，水精下泄，久则必致肾源枯涸。张仲景在论述消渴一证时，鉴于小便量多为主症，认识到肾在此证病机中的地位，所立治法亦多从肾着手。

　　肾虚不但本脏自病而成肾消，又因肾与其他诸脏腑的密切关系而相互传变。肾与心，水火相济，肾水不足，不能上承于心，心阴不足，心火亢盛，移热于肺;肾与肺，金水相生，肾水亏则不能滋肺，肺金阴虚火旺，金被火刑，水津失布，泄注于下，致饮一溲一。肾者胃之关，津液饮入于胃，精气游溢布散全身，浊者下输膀胱，气化则出矣。肾病则气化不利，开阖失度，或水液不得输泄而为肿满，或水无底止而成消渴。肾与肝，精血同源，而水能涵木。肾水不足，肝阴亏虚，阴不制阳而致肝阳亢盛。阳盛化热化火炽于中焦，胃阴被灼，胃热由生。热则消谷善饥，食入即化，发为中消。由此可见，肾虚是糖尿病病机关键所在。先生以自己多年的临床经验，对消渴的病机作出精辟的剖析：肾为水脏，若真水不竭，则无渴饮之患。五脏之津液皆本于肾，肾阴虚则阳旺，故渴饮不止而消谷善饥;肾为胃之关，关门不利，故渴饮而小便多也。加之肾阴亏虚，无力制火，火旺则煎熬脏腑，火因水竭而益烈，水因火盛而益干，故饮多而不济渴名为消渴。此说确与糖尿病病机相符。

　　糖尿病肾虚又以肾阴虚为多见。历代医家所述三消之病机，不论其因如何，病变脏腑所在，皆以阴虚燥热为常。如《临证指南医案》说：“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津枯热淫而已。”肾阴为一身阴液的根本，五脏六腑之阴皆根于肾。肾阴不足，上不能滋养肺金，肺热阴伤成上消;中不能润泽脾胃，胃燥火炽成中消;肾居下焦为水火之宅，水不足无以制火则火愈盛，火盛耗津则阴益亏发为下消。

　　阴虚内热虽为糖尿病的主要病机，但在疾病发展过程中，亦可出现阳虚的病机转化。由于阴阳互根互用，故肾阴虚日久常累及肾阳而致肾阳亦虚;或因小便泄下无度，阳气外耗。阳虚蒸化无力，水津不能上承或不得转输布散而注于下亦会出现口渴、尿多之症。此多见于病久阴虚日甚，渐及阳微，或年老体衰，阳气不足者，多属重证。

　　(二)糖尿病的治疗以补肾为主

　　先生认为，本病以阴虚为本，火热为标，属本虚标实之证。阴虚又以肾阴虚为根本，肾阴虚，阳气偏盛，化热化火，则灼津消谷，故治肾当为救本之计。方以都气丸改汤剂为基本方，随证化都气丸为六味地黄丸加五味子而成。六味地黄丸是钱仲阳裁应用，多获良效。

　　从《金匮要略》肾气丸减附子、桂枝而成，是滋阴补肾的代表方。主治肾阴不足，虚热内生所致诸证。方中地黄大滋肾阴，填精补髓，壮水之主;辅山萸肉养肝肾而涩精;山药凉补，益脾阴而固精。三药合用，滋化源，生肾水。配茯苓助山药以益脾;阴虚不能制阳，阳亢则生热化火，以泽泻泻肾火，丹皮清肝火。诸药合用，补清并行，是壮水制火之佳剂。五味子虽五味俱备，但以酸为主，酸性收敛。先生此用五味子，其意有二：一是滋肾阴，敛肾气。糖尿病以阴虚为本，阴虚不能涵阳则阳失依附而外散，阳散不能固摄则水精愈泄。故用五味子收敛浮阳，滋阴生水。二是敛肝阴，制肝气。肝肾同源，肾阴虚，水不涵木，故肝阴不足，肝阳偏亢，病及中焦，灼伤胃阴，胃火偏旺，消谷善饥;肝火盛，下竭肾阴，水源枯绝。故加五味子，酸以收敛，使肝气不致太过。此亦合于《内经》“肝欲散……酸以泄之”之意。与六味地黄丸合，藉以收少阳之火，滋补肝肾之阴，而津生渴止。

　　加黄芪以补气升阳。糖尿病往往病程较长，治疗难取速效。病久阴虚无以生，又易出现阳虚之象，兼之小便多，气随津泄;或老年患者，多有气虚见证。阳虚气衰，蒸化无力，渴饮更甚，故常配黄芪以补气，取其益气之力甚强，补气升阳，促进生发之性，以助气化。

　　配花粉生津止渴。花粉甘寒，为滋阴生津止渴之要药，故方书中治消渴常用之。《本草经》曰：花粉“主消渴，身热……”《本草汇言》谓其：“善能治渴，从补药而治虚渴，从凉药而治火渴……乃治渴之要药也。”糖尿病人无论新久，阴虚内热，伤津灼液是常见病机，多有口渴咽燥之苦，故可用之生津止渴。

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