周翔海教授:“扑朔迷离”的甲状腺毒症――系列病例分享
- 2021-09-03 16:00:06 腾讯健康
- 健康
撰稿:邹显彤 北大人民医院
专家介绍
周翔海教授
北京大学人民医院副主任,主任医师、教授、研究生导师,中华医学会内分泌学分会委员,北京医学会内分泌学分会常委,中国女医师协会糖尿病专业委员会委员。
甲状腺毒症的鉴别方法
甲状腺毒症的主要病因为Graves病,甲状腺炎(如亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎及桥本氏甲状腺炎),甲状腺高功能腺瘤以及罕见状态下的垂体性甲亢。鉴别主要的方法是病史、查体、甲功化验检查、甲状腺彩超等。
“千变万化”的GRAVES病
Graves病是甲状腺毒症最常见的原因之一,具有复发倾向,但临床中并非所有Graves病患者出现甲状腺毒症都是因为复发。
周教授介绍了一名既往曾诊断Graves病的患者再次出现了甲状腺毒症,临床表现与Graves病高度重合。然而,该患者TRAb阴性,甲状腺吸碘率降低,甲状腺SPECT-CT示甲状腺摄锝功能减低,符合无痛性甲状腺炎临床特点。在长期随访观察及甲功监测中,未应用抗甲状腺药物后4个月患者甲功恢复正常,支持该诊断。本病例提示我们,对有甲亢病史的患者再次出现甲状腺毒症,切不可想当然的认为是甲亢复发。
在临床过程中,TRAb是甲亢特异性抗体,然而单靠TRAb阴性并不能排除所有的Graves病。
周教授介绍了一名甲状腺毒症的患者,因TRAb阴性外院考虑无痛性甲状腺炎。然而Graves病患者TRAb阴性,或者TRAb滴度不高的情况经常存在,这时候应该查刺激性TRAb(即TSI)或患者其他辅助检查进行鉴别。该患者甲状腺显像示甲状腺稍肿大伴总体摄锝功能增强,依然考虑Graves病。长期随访中,患者对赛治反应良好,并未出现甲减体育bd ,因此Graves病诊断成立。
那么,单纯靠临床表现及TRAb抗体阳性,能否直接诊断Graves病呢?答案是,也有例外。
周教授介绍了一例FT3明显升高的患者,外院查TRAb轻度升高,诊断为Graves病,并予以赛治治疗。然而,我院复查TRAb为阴性,仍然考虑无痛性甲状腺炎可能性大。患者赛治减量、继而停药后甲功恢复正常,因此该患者Graves病不成立。TRAb抗体阳性与否与化验方法有很大关系,临床上也需考虑化验误差以及假阳性的情况。
动态观察以助鉴别
有一部分Graves病患者TRAb和甲状腺摄取均为阴性,这类患者的甲状腺毒症更难鉴别。
周教授介绍了一名既往诊断Graves病的患者再次出现了甲状腺毒症,但TRAb正常,甲状腺显像示甲状腺总体摄锝功能减低,初诊无痛性甲状腺炎。然而在长期随访观察中发现,患者FT4有增高趋势,予以赛治治疗后能维持正常,因此考虑该患者仍为Graves病。典型的无痛性甲状腺炎甲功呈先增加后降低的趋势。
所以,对于这类患者,一旦与经典病程不符合,持续动态观察直到甲功正常为止,才能避免遗漏。
甲状腺毒症患者切勿忽略影像学检查
高功能腺瘤因为发病较少常常被忽视,但其实也是甲状腺毒症的原因之一。周教授介绍了一例诊断甲亢4年的患者,近1年服用丙硫氧嘧啶规律治疗。然而患者近期出现甲状腺毒症,TRAb阴性,彩超提示甲状腺左叶结节。甲状腺结节合并甲状腺毒症,尤其在TRAb阴性的情况下,需要鉴别高功能腺瘤。该患者的核素显像提示了甲状腺左叶高功能腺瘤,证实了该诊断。患者甲功正常后进行了左侧甲状腺次全切除术,术后病理提示甲状腺滤泡性腺瘤。
小结
最后,周教授对本次分享进行了总结:临床实践中,甲状腺毒症的病因诊断主要依靠甲功、TRAb、甲状腺显像、甲状腺彩超等辅助检查识别Graves病、无痛性甲状腺炎和高功能腺瘤后给与合适的治疗措施。当诊断不明确时,应注意密切监测,动态观察,给予适当的对症治疗,直到诊断明确。
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