辩证看待心电图检查结果

北京安贞医院 麻醉中心 王建愉

王建愉，正经北京城区土著80后，医学家庭背景出身，曾就读于中国协和医科大学，现工作于北京安贞医院麻醉中心。

从上个世纪初期，生理学家史蒂芬教授完成了人类历史上第一次心电图的检查并进行了描记，当时的心电图仅仅只有一个导联的记录。再到如今时代，常规的12导联心电图检查，特殊应用状态下的18导联心电图全导检查，不得不慨叹，科技是进步了，这一切的进步，仅仅用了不到100年的时间。

然而，随着当代临床医学的进步，辅助检查的大规模普及和使用，对于心血管病人，再广义一点，非心血管手术病人甚至是普通人的体检，心电图都成为了普查项目。那么，这张A4纸上，用描笔即刻描记下来的12导联心电图，究竟能对我们的临床提供多少信息呢？

这些年经常会遇到一些同行在交流群中，拿着一张心电图甚至是描记不清晰，极度干扰下的心电图，来咨询患者是否有问题，是否能接受某某手术的评估，这一点，让我觉得哭笑不得，有必要拿出来讲讲。

首先，我们了解一下心电图的参数，我们通常体检时使用的心电图坐标纸，走纸速度标记是25mm/s（25毫米每秒），10mm/mV（10毫米每毫伏），指的是每一个小格代表0.1mV（毫伏），频率是100Hz（赫兹）。这就是我们平时见到的心电图的纸面基本参数。通常一张心电图，我们自动描记时间段为10秒。

那么一张心电图，能为我们提供多少信息？

首先就是被检查者的此时心率，也就是如果我们默认被检查者在检查时间段内心脏跳动频率规则的话，检查时，通过机器自动换算心率一分钟多少次。

其次，就是，被检查者的心脏跳动节律。笔者之前的科普文章里写过，正常人心脏起搏位置为：窦房结。窦房结所产生的心律，专业名词叫：窦性心律。那么对于不是窦房结产生的心律，我们广义上称为：异位心律。当然，根据位置不同，有相应的心电图诊断或临床诊断，比如：心房颤动，心室颤动，室上性心动过速等等。这些内容，不在我们今天的文章讨论范围之内，如果您感兴趣，可以在下方评论区留言，我有时间会在后期的文章中进行科普。

心电图可以提示被检查者心律是否是正常的窦房结起搏位置。如果患者存在心律失常，心电图可以准确描述出患者的心律失常信息，有经验的心电图诊断医生或临床医生可以根据信息，准确作出相应诊断并及时处理。当然，心电学高手或者电生理高手，可以根据心电图的信息，准确判断出患者心脏异常的起搏位置，为患者后期的治疗，指导出正确的方向。所以，在我眼中，心脏电生理学，都属于高智商人玩的游戏，因为太过于抽象，且需要极高的空间想象力。

第三，心电图的描记，有些基本信息和原理脱胎于数学和物理学中的向量原则，心电图医生可以根据被检查者心电图某些导联上图形波形的向量，推算出被检查者的心律失常分型，异常起搏位置，心电轴是否存在偏离，甚至是结构性的心室有无肥厚。

第四，心电图可以提示被检查者是否存在急性心肌梗死，根据被检查者心电图ST段的波形，来判断出被检查者此时是否存在急性心肌梗死的发生。当然高手可以通过波形，预判出患者心脏哪个壁（区域），哪根血管甚至是哪个血管哪一段出现了心肌梗死。当然，对于某些既往罹患心肌梗死的患者，在后期检查时，也往往会提示之前心梗的问题。

第五，心电图可以看出被检查者的心律失常和有无传导阻滞。心律失常我们前面说了，非窦性心律的一些极端问题。那么窦性心律情况下，也有一些问题，比如窦性心动过缓，窦性心动过速，心脏早搏等等。也有些属于室内传导阻滞，房室传导阻滞，束支阻滞这类的问题，这些呢，各位看官初步有个印象即可，本文不做赘述，后期会逐一解析。

心电图能透露出这么多问题，那么，一张正常的心电图就真的代表被检查者“一切正常“吗？

我的答案是：也不尽然。为什么这么说？

心电图仅仅属于心电生理学方面一个最基本普查项目，它之所以在当今作为第一普查项目还在临床工作中进行不可替代的“服役“工作，有几个原因：比如对于检查者，操作简便，学习使用的周期曲线较少；再比如检查时间短，检查过程中，通常配合好，只需10秒，加上准备时间，也不过一分半钟。再比如，经济，检查费用花费很低，且进入医保。还有就是无创。

但是，心电图有很大的局限性，比如，一张心电图，仅仅代表了被检查者10秒以内的心电活动状态，换句话说，检查中的10秒之前或第11秒以后出现的问题，可能很难被追踪上，让检查者发现。

第二，心电图属于心脏电生理学检查范畴，对于已经发生的急性心肌梗死，是有诊断学意义的，但是，对于没有出现心肌梗死这种极端崩盘事件的冠心病患者，可能心电图作为诊断的佐证力度就远不如冠脉CTA之类的影像学结果强。

第三，心电图虽然可以通过向量，电压等参数，间接诊断被检查者是否存在心室肥厚等问题，但是，这个证据来源，属于间接状态，相对比较局限。不如心脏超声心动图这种相对直观地检查更具备说服力。所以当我们的医学进入了“超声时代”以后，可视化技术的大量范围应用，也弥补了心电图对于结构性的心脏问题的一些短板。

所以，当临床工作中，仅仅是依靠一张心电图来判断患者是否存在“心脏病”，专科方面是否可以进行手术评估，笔者认为是不客观也不够完全负责任的，还是建议辩证地对待心电图检查，结合多方面影像辅助检查证据的分析，对患者的评估才是最有利的，也是相对最客观的。