精彩病例丨CDQI名家面对面第五十二期:换瓣术后房颤射频消融一例
- 2021-10-03 20:00:03 腾讯健康
- 健康
*仅供医学专业人士参考
特别鸣谢
病例提供医生
衢州市人民医院 郑晶
郑晶
衢州市人民医院主治医师,区域房颤中心秘书。毕业于大连医科大学七年制。擅长心血管常见疾病诊治及急危重症抢救。从事心律失常射频消融治疗工作1年。
9月1日中午,心血管疾病管理能力评估与提升项目――"名家面对面"线上查房课程第五十二期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第二个病例--换瓣术后房颤射频消融一例。
病史资料
患者,女性,67岁,2016年于复旦大学附属中山医院行二尖瓣、主动脉瓣置换术,长期华法林抗凝治疗,自诉曾有阵发性心房颤动病史。1天前因发作心悸就诊我院急诊,床边心电图提示“室上性心动过速”,予“维拉帕米针”使用后好转,复查心电图提示“心房颤动”,后请我科会诊后诊断“心脏瓣膜病,快速性心房颤动”,建议美托洛尔加量。后仍反复心悸并进行性加重,表现为心悸持续时间延长,美托洛尔效果欠佳,期间曾发作一过性晕厥1次,后自行清醒,为进一步治疗拟“心脏瓣膜病 主动脉、二尖瓣置换术后 心房颤动”收入住院。
首次3.20急诊科心电图:考虑阵发性室上性心动过速(慢快型房室结折返性心动过速)。
予维拉帕米针后复测心电图:
入院初步诊断:
1.阵发性室上性心动过速;2.阵发性心房颤动(HAS-BLED评分1分);3.心脏瓣膜病 主动脉瓣、二尖瓣置换术后 心功能I级
入院后药物治疗:
华法林3mg qn po
美托洛尔95mg qd po
雷贝拉唑肠溶片 20mg bid po,术前2天改静脉护胃。
入院辅助检查:
1.心彩超:心脏换瓣术后:二尖瓣位人工瓣、主动脉瓣位人工瓣未见明显瓣周漏三尖瓣少量反流。心功能参数:LVIDd:4.0cm;LVEF:61%;LA:2.6cm
2.术前4项、生化、二便常规等均正常
3.INR 2.74(2021.03.22)
4.术前1天经食道超声:未见心房血栓
5.肺静脉CT:未见异常。
完善术前准备,行电生理检查+射频消融术:
术中腔内心电图:II、III、AVF、V6导联F波正向,V1 导联F波正向,考虑非典型房扑。CS9-10领先,心动过速周长为200ms,提示右房来源。
考虑有心房颤动病史,拟先进行环肺静脉隔离,建模过程同时进行高精密度标测,结果提示左房不满足心动过速周长(-78ms~32ms)。
环肺静脉隔离,Lasso电极验证肺静脉电位消失,传入传出均阻滞。房扑仍未终止。
肺静脉隔离后于右房进行高精密度标测,结果占满100%周长,提示绕下腔静脉及三尖瓣环折返心动过速。
并于后壁标测到双电位,基质结果提示此处为低电压区,考虑存在缓慢传导区。
延后壁低电压区域,从上腔静脉起始至下腔静脉进行线性消融,消融过程中心动过速周长逐渐延长,直至房扑终止。
房扑终止后验证消融线双向阻滞,电生理检查示:心室S1S1 400ms刺激房室分离,心房S1S2刺激未诱发跳跃,经BURST刺激未诱发心动过速,双侧肺静脉电位传导未见恢复。
术后修正诊断:
1.阵发性心房颤动;2.心脏瓣膜病 主动脉瓣、二尖瓣置换术后 心功能I级 阵发性心房扑动
出院带药:
华法林 3mg qd po,定期监测INR
美托洛尔缓释片 95mg qd po
胺碘酮片 0.2g qd po
雷贝拉唑肠溶片 20mg bid 半个月
术后随访至今半年,多次查心动图提示窦性心律,目前无再发房颤及房扑
查房提问:
1.外科换瓣术后房扑发生的机制?消融策略?
2.该例患者术中房颤消融策略?是否需要进一步2C3L?Stepwise?
专家点评
首都医科大学附属北京安贞医院桑才华教授:针对该例患者房扑的处理,第一,从激动图上来看,左前斜激动图不能除外典型三尖瓣折返房扑,从消融结果来看,延后壁从上腔静脉至下腔静脉线性消融过程中心动过速终止,可明确有切口相关依赖。第二,从既往研究来看,心脏外科手术游离壁切口后发生的心房扑动,常见机制有三尖瓣依赖和切口依赖。且研究显示,若患者临床表现为切口相关性房扑,单纯处理切口相关性房扑且术中能终止心动过速,但术后发生三尖瓣峡部依赖的房扑的概率是很高的;相反,若患者临床表现为三尖瓣峡部依赖的房扑,消融三尖瓣峡部且术中能终止心动过速,术后仍有一定比例发生切口相关的房扑,但概率较前者低。因此,针对换瓣术后,建议术中尽可能干预所有潜在的峡部。对于切口相关性房扑,其双电位分布特点为切口线正中间因两侧心房激动时间差最长,故此处双电位最宽,而在切口线两端则最短。因此,切口相关房扑选择消融靶点通常是靠近下腔静脉、偏游离壁。针对房颤消融,目前临床经验来看,2C3L策略适用于大多数持续性房颤,目前各种消融策略孰优孰劣仍有争议,但目前更倾向于肺静脉隔离基础上给予线性消融。
北部战区总医院梁明教授:同意桑教授的意见。关于房颤、房扑术中干预顺序的问题,若首先干预房颤,可能会破坏原先基质,对后面进行完整激动标测或许会带来干扰。针对该例患者的房颤处理,二尖瓣金属瓣置换术后,干预二尖瓣峡部线会增加难度。对于外科术后,即便基质标测提示切口相关的,仍建议尽可能干预潜在的峡部,大多包括3条线:疤痕区至下腔、疤痕区至三尖瓣环和三尖瓣峡部,可明显减少术后房扑复发的概率。大多数外科切口相关房扑消融靶点偏游离壁,需注意膈神经的损伤。
首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授:该病例内容精彩,手术过程流畅,临床结果满意。针对该例病例,同意上述两位专家意见,建议干预房扑过程中增加三尖瓣峡部消融,外科换瓣术后以及先心病外科术后未来发生房扑的概率达50%,且外科术后发生的房扑从机制上看三尖瓣峡部依赖仍占大多数。关于房颤的处理策略,2C3L更适用于持续性房颤,各种术式从操作复杂性、消融有效性和减少过度消融等方面来看各有特点,目前肺静脉消融、二尖瓣峡部线消融可将房颤消融成功率为60%-70%,若联合Marshall韧带可进一步将成功率提高15%-20%。现在AI指数指导下,导管操作更加熟练,也大大增加了房颤消融的成功率。此外,患者心动过速发作的心动图初次诊断,结合既往无心动过速病史、换瓣术后、有房颤病史,则首先考虑心房扑动诊断。
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