精彩病例丨CDQI名家面对面第五十二期：换瓣术后房颤射频消融一例

*仅供医学专业人士参考

特别鸣谢

病例提供医生

衢州市人民医院 郑晶

郑晶

衢州市人民医院主治医师，区域房颤中心秘书。毕业于大连医科大学七年制。擅长心血管常见疾病诊治及急危重症抢救。从事心律失常射频消融治疗工作1年。

9月1日中午，心血管疾病管理能力评估与提升项目――"名家面对面"线上查房课程第五十二期顺利举办。

今天小编带您回顾本期课程的第二个病例--换瓣术后房颤射频消融一例。

病史资料

患者，女性，67岁，2016年于复旦大学附属中山医院行二尖瓣、主动脉瓣置换术，长期华法林抗凝治疗，自诉曾有阵发性心房颤动病史。1天前因发作心悸就诊我院急诊，床边心电图提示“室上性心动过速”，予“维拉帕米针”使用后好转，复查心电图提示“心房颤动”，后请我科会诊后诊断“心脏瓣膜病，快速性心房颤动”，建议美托洛尔加量。后仍反复心悸并进行性加重，表现为心悸持续时间延长，美托洛尔效果欠佳，期间曾发作一过性晕厥1次，后自行清醒，为进一步治疗拟“心脏瓣膜病 主动脉、二尖瓣置换术后 心房颤动”收入住院。

首次3.20急诊科心电图：考虑阵发性室上性心动过速（慢快型房室结折返性心动过速）。

予维拉帕米针后复测心电图：

入院初步诊断：

1.阵发性室上性心动过速；2.阵发性心房颤动（HAS-BLED评分1分）；3.心脏瓣膜病 主动脉瓣、二尖瓣置换术后 心功能I级

入院后药物治疗：

华法林3mg qn po

美托洛尔95mg qd po

雷贝拉唑肠溶片 20mg bid po，术前2天改静脉护胃。

入院辅助检查：

1.心彩超：心脏换瓣术后：二尖瓣位人工瓣、主动脉瓣位人工瓣未见明显瓣周漏三尖瓣少量反流。心功能参数：LVIDd：4.0cm；LVEF：61%；LA：2.6cm

2.术前4项、生化、二便常规等均正常

3.INR 2.74（2021.03.22）

4.术前1天经食道超声：未见心房血栓

5.肺静脉CT：未见异常。

完善术前准备，行电生理检查+射频消融术：

术中腔内心电图：II、III、AVF、V6导联F波正向，V1 导联F波正向，考虑非典型房扑。CS9-10领先，心动过速周长为200ms，提示右房来源。

考虑有心房颤动病史，拟先进行环肺静脉隔离，建模过程同时进行高精密度标测，结果提示左房不满足心动过速周长（-78ms~32ms）。

环肺静脉隔离，Lasso电极验证肺静脉电位消失，传入传出均阻滞。房扑仍未终止。

肺静脉隔离后于右房进行高精密度标测，结果占满100%周长，提示绕下腔静脉及三尖瓣环折返心动过速。

并于后壁标测到双电位，基质结果提示此处为低电压区，考虑存在缓慢传导区。

延后壁低电压区域，从上腔静脉起始至下腔静脉进行线性消融，消融过程中心动过速周长逐渐延长，直至房扑终止。

房扑终止后验证消融线双向阻滞，电生理检查示：心室S1S1 400ms刺激房室分离，心房S1S2刺激未诱发跳跃，经BURST刺激未诱发心动过速，双侧肺静脉电位传导未见恢复。

术后修正诊断：

1.阵发性心房颤动；2.心脏瓣膜病 主动脉瓣、二尖瓣置换术后 心功能I级 阵发性心房扑动

出院带药：

华法林 3mg qd po，定期监测INR

美托洛尔缓释片 95mg qd po

胺碘酮片 0.2g qd po

雷贝拉唑肠溶片 20mg bid 半个月

术后随访至今半年，多次查心动图提示窦性心律，目前无再发房颤及房扑

查房提问：

1.外科换瓣术后房扑发生的机制？消融策略？

2.该例患者术中房颤消融策略？是否需要进一步2C3L？Stepwise？

专家点评

首都医科大学附属北京安贞医院桑才华教授：针对该例患者房扑的处理，第一，从激动图上来看，左前斜激动图不能除外典型三尖瓣折返房扑，从消融结果来看，延后壁从上腔静脉至下腔静脉线性消融过程中心动过速终止，可明确有切口相关依赖。第二，从既往研究来看，心脏外科手术游离壁切口后发生的心房扑动，常见机制有三尖瓣依赖和切口依赖。且研究显示，若患者临床表现为切口相关性房扑，单纯处理切口相关性房扑且术中能终止心动过速，但术后发生三尖瓣峡部依赖的房扑的概率是很高的；相反，若患者临床表现为三尖瓣峡部依赖的房扑，消融三尖瓣峡部且术中能终止心动过速，术后仍有一定比例发生切口相关的房扑，但概率较前者低。因此，针对换瓣术后，建议术中尽可能干预所有潜在的峡部。对于切口相关性房扑，其双电位分布特点为切口线正中间因两侧心房激动时间差最长，故此处双电位最宽，而在切口线两端则最短。因此，切口相关房扑选择消融靶点通常是靠近下腔静脉、偏游离壁。针对房颤消融，目前临床经验来看，2C3L策略适用于大多数持续性房颤，目前各种消融策略孰优孰劣仍有争议，但目前更倾向于肺静脉隔离基础上给予线性消融。

北部战区总医院梁明教授：同意桑教授的意见。关于房颤、房扑术中干预顺序的问题，若首先干预房颤，可能会破坏原先基质，对后面进行完整激动标测或许会带来干扰。针对该例患者的房颤处理，二尖瓣金属瓣置换术后，干预二尖瓣峡部线会增加难度。对于外科术后，即便基质标测提示切口相关的，仍建议尽可能干预潜在的峡部，大多包括3条线：疤痕区至下腔、疤痕区至三尖瓣环和三尖瓣峡部，可明显减少术后房扑复发的概率。大多数外科切口相关房扑消融靶点偏游离壁，需注意膈神经的损伤。

首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授：该病例内容精彩，手术过程流畅，临床结果满意。针对该例病例，同意上述两位专家意见，建议干预房扑过程中增加三尖瓣峡部消融，外科换瓣术后以及先心病外科术后未来发生房扑的概率达50%，且外科术后发生的房扑从机制上看三尖瓣峡部依赖仍占大多数。关于房颤的处理策略，2C3L更适用于持续性房颤，各种术式从操作复杂性、消融有效性和减少过度消融等方面来看各有特点，目前肺静脉消融、二尖瓣峡部线消融可将房颤消融成功率为60%-70%，若联合Marshall韧带可进一步将成功率提高15%-20%。现在AI指数指导下，导管操作更加熟练，也大大增加了房颤消融的成功率。此外，患者心动过速发作的心动图初次诊断，结合既往无心动过速病史、换瓣术后、有房颤病史，则首先考虑心房扑动诊断。