颈椎前路手术

颈椎前路手术相关的常见疾病(颈椎间盘突出症、颈椎病、后纵韧带骨化症等)的基本病因均为各种原因引发的退变、增生、肥厚、骨化等造成对颈脊髓、神经根压迫和激惹从而引发相应的临床体育bd 。

患者主要表现为脊髓及神经根损害体育bd 如上肢麻木、疼痛、乏力、肌肉萎缩以及精细触觉的减退，严重者可表现为行走不稳、踩棉花感甚至瘫痪。

1.颈型颈椎病

颈型颈椎病也称局部型颈椎病，是指具有头、肩、颈、臂的疼痛及相应的压痛点，表现为颈项强直、疼痛，可有整个肩背部疼痛发僵，不能点头、仰头及转头，呈斜颈姿势。

2.神经根型颈椎病

表现为颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的体育bd 。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。具有较典型的根性体育bd （上肢放射性麻木或疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。

3.脊髓型颈椎病

临床上出现颈脊髓损害的表现。多数患者首先出现一侧或两侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，下肢肌肉发紧，随后出现行走困难，严重者步态不稳、行走困难，双脚有踩棉花感。部分患者可出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿困难、尿频、尿急等。

手术治疗

手术目的是解除脊髓、神经根的压迫，重建颈椎手术节段的稳定性，促进患者神经功能恢复以及提高生活质量。

颈椎前路手术尽管切口较小，但切口深在，毗邻组织结构复杂，故存在一定的手术风险和手术并发症，其加速康复应当以减少手术并发症为核心，贯穿在术前、术中、术后全部环节中。

检查评估

拟行颈椎前路手术的患者，常规需完善颈椎正侧位、双斜位X线检查、颈椎过伸过屈动力位X线检查、颈椎CT三维重建、颈椎MRI普通或增强扫描。

颈椎正侧位X线检查主要用于评估颈椎序列、颈椎曲度、椎间隙高度、前缘及后缘骨赘、钩椎关节的结构和增生情况、有无畸形等；双斜位X线检查主要用来观察椎间孔大小和钩椎关节增生情况；过伸过屈动力位X线检查用于评估颈椎整体及节段活动度，判断有无失稳；

CT三维重建可清楚地显示椎间盘突出、骨性椎管狭窄、钩椎关节及关节突关节增生、椎体后缘骨赘、后纵韧带及黄韧带骨化等，在评估细微骨结构方面有一定的优势；

MRI主要用于评估椎间盘变性或突出、脊髓及神经根受压情况、脊髓水肿变性程度、椎管狭窄程度、黄韧带肥厚及钙化程度，并可判断有无椎间隙感染、肿瘤等，MRI增强扫描主要用于鉴别诊断。

术前谈话时

需明确手术方式，告知患者手术的目的是扩大颈椎管容积，解除脊髓、神经根受压情况，为神经功能的恢复创造条件，如患者本身的脊髓或神经根存在病变，可能出现术后体育bd 缓解不明显或进行性加重的情况，从而调整患者对手术的期望值。

手术过程

颈椎前路手术应将精准、微创的理念贯穿手术全程，核心在于体位摆放及精确定位、经间隙入路减小组织损伤、减少出血及避免神经损伤。

正确的体位摆放将有利于颈椎前路手术的术中操作及手术效果。患者应取水平仰卧位，颈肩部垫卷枕，颈椎置于中立位并维持生理曲度，避免过伸。C2～C3、C3～C4手术时尽量牵拉下颌，避免下颌遮挡手术区域；C6～C7、C7～T1手术时尽可能向下牵拉双肩，避免肩部遮挡术中透视。术前结合透视精准定位，避免切口过高或过低造成的手术难度增加及颈前软组织损伤加重。

经间隙显露是颈椎前路手术显露的重要特征，亦是减小组织损伤的关键。一般取符合颈部皮纹走行的横切口（瘢痕小，不影响美观）；

对颈深筋膜作较为广泛的锐性松解，尤其是胸锁乳突肌内侧缘处，使皮肤切口呈松动状；外侧的血管神经鞘和内侧的内脏鞘之间有一层疏松的结缔组织，将胸锁乳突肌与肩胛舌骨肌牵向外侧(上颈椎施术时后者牵向内侧)，用手指朝椎体前缘方向轻轻分离即达椎体前方，之后分离松解椎体前筋膜；在此过程中遇到小的出血点可予结扎或电凝止血，对甲状腺上动脉及甲状腺下动脉，如不影响操作，将其牵开即可，若影响操作，应双重结扎后切断；在此过程中遇到小的出血点可予结扎或电凝止血，对甲状腺上动脉及甲状腺下动脉，如不影响操作，将其牵开即可，若影响操作，应双重结扎后切断；喉上及喉返神经在附近组织中，并不妨碍操作，无需特意显露，术中亦应避免使用锐性拉钩。

颈椎前路手术一般出血较少，主要是硬膜外静脉丛的出血较为常见。这是硬膜外静脉丛的解剖特性和颈椎病的病理生理特点所致：下颈椎的硬膜外静脉丛也被称为Batson静脉丛，在解剖学上属于椎静脉系统的一部分，由大量无瓣膜的静脉围绕在硬膜囊的腹侧和背侧构成。

在颈椎病等退行性疾病的病程中，突出的颈椎间盘组织和增生的骨赘在压迫脊髓或神经根、椎动脉引起体育bd 的同时，也会挤压Batson静脉丛，从而影响回流，部分患者术中可见硬膜外静脉怒张。椎管减压尤其是椎间孔减压过程往往要触及曲张的静脉丛而引发出血。常规可用条状明胶海绵及脑棉轻柔填塞压迫，结合流体明胶止血效果更佳，切忌情绪急躁，盲目吸引、压迫。

避免神经损伤的要点为：(1)术者须不断提高操作技能，做到细致、稳准；(2)手术操作规范：保持术野清晰,适度撑开间隙，直视下轻柔操作；(3)熟悉常用器械的性能和特点，如高速磨钻、枪状椎板咬骨钳、刮匙等，合理选择应用；(4)注意保护硬膜囊，避免脊髓的直接损伤；若致压物或后纵韧带与硬脊膜粘连时，用神经剥离子小心松解粘连；可使其在硬脊膜表面“漂浮”，以避免硬脊膜撕裂。

参考文献

[1]丁琛,洪瑛,王贝宇,宁宁,陈佳丽,尹子文,周棱,索南昂秀,周非非,张志成,杜培,孟浩,郭航,孙维,王思亮,陈峰,蔡思逸,孙浩林,毛海青,殷国勇,刘浩,贺宝荣,孙宇,杨惠林,李淳德,沈建雄,孙天胜,邱贵兴.颈椎前路手术加速康复外科实施流程专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2019,12(07):486-497.

出诊时间和地点

惠州市第三人民医院

地点：广东省惠州市惠城区桥东学背街1号

周一上午8:00-12:00（神经医学中心门诊四楼 420诊室）

周四上午8:00-12:00（神经医学中心门诊四楼 419诊室）

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