5-羟色胺类抗抑郁药对骨骼健康的影响“研究综述”

实践要点

D女士，67岁，有重性抑郁障碍史。她已经用度洛西汀、米氮平和舍曲林进行了充分的治疗试验；但病情均未能达到痊愈。她目前服用帕罗西汀40 mg/d和阿立哌唑10 mg/d，疗效良好。她也有高血压和过敏史，分别服用的氨氯地平（10mg/d）和的氯雷他定（10mg/d）。

直到两个月前，D女士的抑郁体育bd 才得到很好的控制，当时她摔倒并出现髋部骨折。在经治医生的鼓励下，她参加了部分住院治疗计划，接受更为密集的心理治疗。在药物教育讲座中，她惊讶地发现抗抑郁药可能会影响骨骼健康。

在与处方医生的面谈中，D女士询问了骨质疏松症的风险，以及她的抗抑郁药是否可能导致髋部骨折。

骨骼是一个动力学组织，它有一个持续的重塑过程。成骨细胞负责骨形成，而破骨细胞负责骨吸收。骨细胞是骨中的主要细胞类型，与细胞因子、激素和生长因子一起有助于协调这些作用。5-羟色胺（5-HT）越来越被认为是骨内稳态的一个因素。骨骼合成5-HT，表达5-HT转运体，并含有多种5-HT受体。

5-HT具有中枢神经系统以外的许多生理功能，它似乎对骨代谢有相反的作用（见表1）。外周（肠源性）5-HT通过其对成骨细胞的作用抑制骨形成，而中枢神经系统中5-HT通过抑制交感神经输出促进骨生长。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）增强外周5-HT及其对骨骼的负面影响可能超过SSRI增强中枢5-HT神经传递的作用。体外数据表明SSRI抑制成骨细胞和破骨细胞功能，从理论上讲，减少骨转换和增加骨折风险。其他数据表明，SSRI治疗可能会降低前胶原1型N-末端前肽，这是骨形成的外周标志物。SSRI和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）都与骨密度降低和骨折风险增加有关。表2详细说明了所选抗抑郁药对5-HT转运体的相对亲和力。

表1. 5-羟色胺的生理功能和作用的相关受体

表2. 抗抑郁药对5-羟色胺和去甲肾上腺素转运体的亲和力

注：+++：高亲和力；++：中等亲和力；+：低度亲和力；-：最小亲和力至无亲和力

5-HT类抗抑郁药和抑郁症都与骨密度降低和骨折风险增加有关。抑郁症的行为方面，如营养不足或缺乏体力活动，与骨健康不良的风险因素重叠。此外，抑郁体育bd 患者的循环皮质醇和促炎细胞因子水平升高可能导致骨量减少。骨质疏松症和骨折的可改变风险因素包括钙和维生素D摄入量低、体重低和久坐的生活方式。不可改变的危险因素包括高龄、女性、亚裔或白人、吸收不良和长期使用皮质类固醇激素。

看证据怎么说

骨折与5-HT类抗抑郁药使用之间的相关性证据不一。一项荟萃分析发现SSRIs与骨折之间存在显著关联，研究显示风险增加1.62倍。另一项荟萃分析调查了SSRIs和SNRIs以及骨折风险。SSRIs的风险增加1.67倍；然而，由于研究匮乏，无法得出关于SNRIs的结论。在SSRI使用1年、2年和5年后，需要伤害的人数（NNH）分别为85、46和19。第三项荟萃分析发现与抑郁症相关的骨折风险增加，并报告在调整混杂因素后的危险比（HR）为1.26。该分析表明抑郁症影响骨折风险，并可能解释限制使用SSRI的原因。这些荟萃分析中纳入的研究具有显著的异质性。

另外，还有人研究了SSRIs与非SSRIs对BMD的影响。与非SSRI相比，SSRI与腰椎BMD显著降低相关，但与全髋或股骨颈BMD无关；然而，这种骨密度丢失与骨折的存在无关。老年患者的骨丢失更为明显。相反，另一项荟萃分析检查了接受SSRI或三环类抗抑郁药（TCA）的妇女的骨密度。这两类药物均与测量部位（包括腰椎、股骨颈和全髋关节）的骨密度较低无关。该分析因缺乏可用的计量标准而受到限制；仅纳入了4例。

最近的其他研究继续探索抗抑郁药与不同患者群体骨折之间的关系。在一项对接受维持性透析治疗的患者的研究中，短期和长期使用SSRI会增加髋部骨折的风险。作者推测，短期风险可能由增加跌倒风险的副作用（如低钠血症、直立位）介导；而长期风险可能受骨稳态变化的影响。在两项为期6个月的氟西汀健康体重、体力活动分析中，充足的睡眠也有助于骨骼健康。应该指导服用抗抑郁药的患者报告无法解释的骨痛、压痛、肿胀或瘀伤，因为这些体育bd 可能预示骨折。

病例（续）

D女士的年龄、性别和抑郁使得她更容易骨折。帕罗西汀是唯一一种将骨折列为其标签预防措施的SSRI。此外，帕罗西汀是最具抗胆碱能的SSRI，可能是导致她跌倒的原因。通过交叉滴定法改用安非他酮可能对D女士有利，因为安非他酮不是5-羟色胺能药物。关于安非他酮对骨骼的影响，目前几乎没有数据。她的处方医生定期监测D女士的BMD，并对她进行饮食方面的教育。还建议她每天摄入1200毫克的钙和800 IU的维生素D，以帮助预防骨折，并继续进行理疗锻炼，增加身体活动量。

作者：Autumn Walkerly, PharmD, BCPS；Chris Paxos, PharmD, BCPP, BCPS, BCGP

江西省精神卫生中心 郭中孟 翻译