尘肺病将纳入医保特殊疾病管理？国家医保局回复

国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议第2998号建议的答复

医保函〔2021〕152号

沈金强代表：

您提出的“关于将尘肺病纳入医保特殊疾病管理的建议”收悉，经研究，现答复如下：

国家高度重视尘肺病保障工作，通过部际联席会议工作机制，部门通力协作，推进全国包括尘肺病在内的职业病防治工作。在医疗保障方面，目前，我国已基本实现全民医保，职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）分别覆盖就业人群和非就业人群，各类人群均可按规定缴费参保并享受相应待遇。截至2020年底，基本医保参保超过13.6亿人，参保率连续多年稳定在95%以上。按照社会保险法和基本医保有关规定，基本医保在政策上不排斥任何疾病，参保人无论患有何种疾病，其就医发生的费用，符合规定的均可由医保基金支付。

在实践中，尘肺病属于职业病，按规定应由工伤保险予以负担。无法享受工伤保险待遇的尘肺病患者，可按规定享受医保待遇。

职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右；2020年在基本医保基础上，进一步减轻群众大病医疗费用负担，居民大病保险保障水平在基本医保基础上提高了约13个百分点；医疗救助提供托底保障。三重制度保障下，包括尘肺病患者在内的贫困人口住院和门诊慢病医疗费用实际报销比例均稳定在80%左右，个人费用负担明显减轻。

关于您提出的将尘肺病纳入医保特殊疾病报销范围，实行门诊康复治疗、门诊统筹报销等建议，我们予以认真研究。

一是在门诊待遇上，国家指导各地根据医保基金收支情况和当地疾病谱，把一些病期长、医疗费用高的慢性病、特殊疾病及相关特殊治疗的门诊费用纳入统筹基金支付范围，参照住院进行管理和支付。其中，尘肺病患者较为集中的湖南省、山西省有关地市已将尘肺病纳入门诊慢特病保障，对尘肺病临床表现涉及的慢阻肺、肺纤维化、肺心病、慢性支气管炎，较多统筹地区已纳入门诊慢特病保障范围。

二是健全和完善普通门诊医疗费用保障。居民医保普遍开展普通门诊统筹，不区分病种范围，对参保人在基层医疗机构发生的门诊费用予以保障。今年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），要求各省用3年时间建立健全职工医保普通门诊统筹，进一步减轻参保人医疗费用负担。同时我们也看到，我国仍处于社会主义初级阶段，受经济社会发展水平所限，基本医保筹资能力有限，还只能保障基本。工伤保险对纳入保障范围的尘肺病患者实行全额保障，其保障水平明显高于基本医疗保险和医疗救助。相比较而言，未纳入工伤保险保障范围的尘肺病患者在享受医保待遇后，个人仍需要承担一部分医疗费用，部分患者反映负担较重。对此，我们将积极配合人力资源社会保障、卫生健康等部门研究完善尘肺病患者保障措施，进一步做好相关保障。同时在医疗保障领域，一方面通过加强医保扶贫工作力度，统筹发挥基本医保、大病保险和医疗救助三重制度梯次减负作用，筑牢托底保障防线；另一方面，加快推进健全重特大疾病医疗保险和救助制度，统筹解决此类患者的就医负担。

您的建议调研深入，贴近实际，对我们的工作很有参考价值。下一步，我们将按照中央深化医疗保障制度改革有关任务部署，继续完善基本医保、大病保险和医疗救助政策措施，完善门诊共济保障机制和政策措施，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，更好地保障各类参保人权益，同时积极配合相关主管部门，加强协同，发挥合力，共同做好尘肺病患者保障工作。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2021年8月31日