如何启动和滴定心衰治疗药物？一图概览个体化用药方案

近年来心力衰竭（HF）治疗药物不断涌现，使心衰住院率和死亡率明显下降。2014年以来，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等，成为治疗心衰的明星药物。然而，在心衰代偿后和出院后短时间内，心血管死亡率和住院率仍然很高，心衰药物的启动时机和分层治疗仍然是临床医生面临的一个难题。

根据大型前瞻性临床试验结果，研究者建议对稳定的射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者，严格按照顺序向上滴定已证实有益的药物。现有指南推荐的不同药物的启动顺序，往往反映了研究发现其益处的时间早晚，而不能反映药物的疗效或安全性及治疗获益的大小。此外，研究显示恩格列净、索格列净、沙库巴曲缬沙坦和伊伐布雷定等药物使用早期就能带来获益，并且很多不良事件发生在诊断或住院后的早期，延迟用药可能会使很多患者失去保护。

2021年10月，Giuseppe M.C. Rosano博士等在JACC: HEART FAILURE上发表了一篇文章，建议根据心率、血压、肾功能不全和电解质紊乱等病理生理状态对HFrEF患者的表型进行分层，并对药物向上滴定有特殊要求的患者进行分组，在此基础上进行个体化药物分层治疗，以达到最佳疗效。

向上滴定面临的问题

尽管事后分析表明，服用较大剂量药物的患者心脏相关不良事件发生率较低，但这些发现可能是选择偏倚所致的。此外，考虑到随药物剂量而增加的不良事件风险，哪些患者的疗效会因药物剂量向上滴定而得到改善还不确定。

不同心衰表型的耐受程度

分阶段缓慢启动具有血液动力学效应的药物，可以减少出现低血压或心动过缓等副作用的发生率。但分阶段缓慢起始药物治疗的方法，又与出院后几周内快速向上滴定药物以达到推荐剂量的要求相矛盾。

最近发表的几篇社论和专家意见表明，由于药物可在早期有效降低风险，有必要迅速使用多药联合治疗。对起始治疗的建议可以根据治疗效益的大小、特定疾病的具体药物机制，以及患者特征与合并症的来进行判断。因此，作者提出了心衰患者表型的概念，以补充基于治疗效果优劣、疾病的特异性改变和药物不良反应的治疗流程。

根据心衰患者表型制定的新治疗流程

由于没有可靠的证据支持以循序渐进的方式开始使用心衰药物，合理的做法是根据不同药物的疗效和患者的特点，同时开始使用可改善预后的药物，从而使患者获益最大化。

心衰治疗时需要考虑的最重要的表型是心率、血压、肾功能及其组合，通过这种方法可确定7种表型（见表1），对这些表型的心衰患者应追求个体化的起始治疗和药物滴定。

如图1所示，肾素血管紧张素系统拮抗剂、ARNI、β-受体阻滞剂和SGLT2i联用的疗效已在大型随机对照试验和广泛的患者群体中得到了证实，应在有适应证的患者中尽快开始使用。由于缺乏明确的剂量-反应关系，大多数医生可能选择低剂量的起始治疗，在短时间内很难达到目标剂量，因此应采取个体化的策略。

图1 患者表型指导的心衰药物分层

注：肾功能不全或血钾异常应根据药物的药理特点，通过剂量调整来解决，并且在每种药物分层中都应考虑到这一点；其他用于分层的药物包括用于心率（HR）≥70次/分的患者的伊伐布雷定、用于严重心衰患者的多巴胺/去甲肾上腺素；根据个人风险，推荐使用左心室辅助装置（LVAD）、地高辛（Dig）和抗凝药（A/C）来预防心房颤动的血栓栓塞并发症；单硝酸异山梨酯（H-ISMN）可能对缓解充血有效；BB = β-受体阻滞剂，BP = 血压。

一些在心衰门诊就诊的稳定患者已经在服用至少2种或3种药物，建议对这类患者使用以上4类药物治疗。此外，许多新发的心衰患者有基础疾病（如高血压、糖尿病），已经在服用1或2种用于治疗基础疾病的药物，包含以上4类药物的治疗方案应在首诊后尽快开始，并根据患者特点和指南建议继续治疗并逐步滴定剂量。对未使用过HFrEF治疗的新发心衰患者，需要更谨慎地实施药物治疗，而非新发的心衰患者可以将原有治疗更换为疗效更佳的药物（如将ACEI换为ARNI），或在原有基础上加药。在出院时或在临床评估认为合适时，患者应接受ARNI或ACEI、β-受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂治疗，并应及时向上滴定到适当且可耐受的剂量。此外，还应根据特定类别药物的建议，通过监测eGFR和血钾水平来控制剂量的增加。

图1提出的治疗流程，既遵循主要指南的建议，也使医生能根据患者特征制定个体化的治疗方案。此外，临床医生还应考虑到患者的临床表型可能随着时间的推移而改变，从而灵活运用该流程，以使患者尽快接受尽可能多的可改善预后的治疗。

结论

由于HFrEF患者的临床特征限制了心衰药物的向上滴定，这部分患者的药物治疗常面临挑战。患者的表型可以指导个体化的药物治疗，使患者同时使用各种可有效改善疾病预后的药物。未来的心衰指南应重新评估HFrEF患者的治疗流程，以便在治疗中快速使用尽可能多的有效心衰药物，并合理控制药物不良反应。目前多药联合方案已达到最多可使HFrEF患者的预期寿命延长8.4年的疗效，未来还需要进行更多临床研究，以确定临床实践中心衰药物使用的最佳策略。