不同部位克罗恩病的异同

克罗恩病（CD）是一种慢性终身性的疾病，可发生在消化系统从口腔到肛门的任意节段，对于CD发病部位的分类，先后经历了从维也纳分型到蒙特利尔分型的演变。最早在1998年提出了维也纳分型，到2005年蒙特利尔分型在之前的基础上更为细化，对年龄、病变部位以及疾病行为的认识变得更为透彻，年龄更为细化，病变部位和疾病行为等更为复杂；在疾病行为上，可以有病变部位叠加并可体现肛周病变；而2011年在维也纳分型基础上演变出用于儿科CD的巴黎分型。

PART1

不同病变部位的发病率

现在认为回肠和结肠CD应该被视为该疾病实体的至少2个亚型（基于临床行为，流行病学，遗传学和肠道微生物群等），对于回肠主导（L1+L3）及孤立的结肠病变或可以作为预后评估的新指标，同时上消化道病变（L4）需要引起重视，特别是累计空肠、近端回肠的表型可能预示着不良预后。

对于回结肠病变目前认为占比最高，占到40%，其次是回肠型和结肠型分别占到了30%。上消化道病变患病率逐渐增加，欧洲从1970-1980的3-4%到了2009-2016的11.3%。亚洲地区为15%，西方地区为11%。此外病变范围也不相同，最多的是胃十二指肠约占50%。

PART2

不同病变部位的疾病进程

此外，男性可能更容易合并上消化道病变，与结节性红斑、口腔溃疡等有更高的发病风险，对于CD上消化道病变，B1型疾病是最常见的行为表型占61%。L4空肠疾病与更高的肠梗阻率、手术率及多次手术率相关。

近端回肠疾病病变在诊断后的第一年内住院率显著高于胃十二指肠病变；对于回末、回结肠及结肠病变，病变的穿透行为也不相同，对于回肠型患者往往更容易发生肠道损伤；回肠疾病患者从炎症型发展到狭窄性或穿透性的累计概率显著高于结肠疾病患者。

与单独结肠受累患者相比，孤立的回肠受累疾病行为改变风险增加；孤立结肠型CD在10年手术风险（20%）远低于回结肠（42%）或回肠疾病（62%）。孤立结肠型CD的结肠癌风险与同等程度的UC 相似，与同年龄阶段的普通人群相比，肿瘤发生的风险增加了2~3倍。与单独的回肠疾病相比，结肠型CD更有可能出现肠外表现。

对于孤立性小肠CD的分型，个人更倾向于单独的新分型；孤立性小肠CD更容易发展为B2/B3型，特别是空肠病变，更容易发生狭窄穿透，预后往往不佳，最终需要多次手术甚至是出现短肠综合症。

克罗恩病肛周病变患病率可以占到患病患者的十分之一，累计发病率是随着时间的延长而增加。CD诊断后10年和20年，发生肛周病变率分别为29.5%和42.7%；约20%患者表现为穿透性病变，超过50%需要手术干预，CD肛瘘相关肿瘤较罕见。

总结

CD表型的演变是动态变化的，提示我们患者临床的随访中，不能以初始的疾病临床表型和累计部位确定，在治疗中需要进行动态随访。

CD临床的病程决定因素其实还有很多，如回肠、结肠不同的免疫性炎症通路，肠道微生物群的差异，回肠和结肠爬行脂肪的不同表达，解剖、淋巴循环等不同。

总结，基于蒙特利尔分型的CD部位在反映疾病预后方面存在缺陷，特别对于单独小肠病变的分型，目前仍然存在争议。基于回结肠不同的分类能反映疾病的病程，但缺乏定量化标准。最后，CD的疾病演变是个动态变化的过程，既要关注宏观表现，更要重视微观层面的变化。

肠系膜结构的差异

克罗恩病（CD）发病部位的不同，可能会有不同的临床的表现。首先回肠的特征性的结构包括：肠系膜脂肪，系膜淋巴管，Panethcells与Peyer’s patch，这些只有回肠中才有，而不会出现于结肠。

早年发表在JAMA上的一篇文章发现了回肠CD末端回肠的肠系膜明显增厚，系膜相连的其受累肠段也明显增厚和纤维化，与浆膜下的肠壁脂肪类似。正常健康的回肠系膜与结肠没有明显区别，而CD中回肠肠系膜出现特征性改变，包括指肪组胞增生、变症肠段被爬行脂肪包患、纤维化和大量免疫细胞浸润。

有研究发现回肠CD爬行脂肪中的脂肪细胞更多、更小，释放大量的细胞因子，而在炎症累及的肠段外成脂功能较弱，并且会出现菌群异位。结肠克罗恩病的脂肪增厚不明显，仅松散地附着在结肠上。

UC患者结肠系膜脂肪组织无爬行行为，仅以阑尾网膜肥大为特征。但是回肠CD脂肪细胞数量会明显小于结肠CD和UC。回肠CD长期炎症明显增加，同时有大量的T细胞浸润，回肠CD的T细胞的数量是结肠系膜脂肪的近10倍。

细胞因子表达差异

在细胞因子方面，一篇研究显示，所有脂肪组织上清液中回肠CD IL-6和IL-8均上调。结肠CD的TNF-a和IL-3的水平明显高于UC，回肠CD中脂肪释放的TNF明显少于结肠CD，结肠CD的脂肪倾向于比其他组织产生更多的IL-10。

2007年Gut杂志上一篇文章研究了CD肠系膜脂肪所释放的脂肪因子和受体，包括了细胞因子及细胞因子相关蛋白、趋化因子、急性期蛋白、激素、补体、脂质代谢和激素代谢相关蛋白纤溶系统。受体包括激素与生长因子受体、细胞因子受体、核激素受体、模式识别分子，死亡受体。发现在回肠CD里面，CD4+和CD8+T细胞的比例没有明显差异，但是结肠CD和UC中，肠系膜中CD8+T细胞比例高于粘膜。

免疫功能差异

关于爬行脂肪的作用，对炎症到底是有害的还是保护的作用？研究认为当有细菌从肠腔移位到了肠系膜脂肪当中，调动免疫细胞增加，所以会看到很多巨噬细胞，成纤维细胞，T细胞的增加。CD的爬行脂肪包裹在炎性肠段，被巨噬细胞浸润，脂肪因子水平较高可以改变M2巨噬细胞的趋化潜能，使得M2巨噬细胞占优势，这种转变是克罗恩病肠系膜脂肪所特有的现象。爬行脂肪作为保护性包裹屏障，具有限制肠道炎症和避免压倒性全身炎症反应的潜力。

2020年cell杂志上的一篇研究证实了粘膜相关细菌(Clostridium innocuum )易位到爬行脂肪并通过体外实验表明Cinnocuum诱导爬行脂肪重塑并建立脂肪屏障以防止细菌的全身传播(保护作用)。

关于CD爬行脂肪中的淋巴管，相关研究显示 CD病人出现了淋巴管密度的增加，同时淋巴管的引流功能障碍，所以淋巴管系统在引流炎症当中出现问题。当它的功能受到损害的时候，肠壁会出现水肿，会影响CD病人发病。手术病人手术切缘如果淋巴管丰富，12个月内的复发率较低，如果淋巴管密度下降，说明它的复发概率会增加。

回肠CD中的Paneth细胞非常重要，它主要分泌抗菌肽，可以抵抗细菌侵入肠道，当Paneth细胞的功能出现障碍的时候，就不能起到抑菌的作用，屏障就会出现的问题。

Peyer’s Patch主要位于远端回肠，是肠黏股免疫系统的重要组成部分，小肠粘膜内的一组淋巴滤包，由B细胞和T细胞(CD4+为主)组成，能识别胃肠道内呈现的许多抗原，主要吞噬病毒和肠道病原菌，提呈吞入的肠腔内抗原转交给免疫细胞，免疫细胞可对致病抗原加工、转运、呈递，它和CD的发病是有非常大的关系。

结肠和回肠的结构上最大的差异，在于小肠有绒毛，有杯状细胞，有panth细胞，回肠只有一层粘液屏障，而结肠有两层。回肠CD的黏液层和成分减少；肠道微生物群和抗菌肽的多样性降低，上皮屏障破坏；末端回肠固有层中Th1和Th17细胞占优势。结肠CD的两个粘液层同样减少，微生物群的多样性改变，上皮细胞被破坏，固有层以Th1反应为主。此外，回肠和结肠所分泌的抗菌肽也有所不同。

总结，回肠CD特征性的结构有肠系膜脂肪―脂肪细胞、巨噬细胞与T细胞等免疫细胞，淋巴管结构与功能，Peyer氏斑，Path细胞及其功能缺陷及AMPs。回肠CD与结肠CD共有结构上的不同主要在于黏液层的肠上皮 DNA甲基化、转录模式与蛋白质表达；固有层的黏膜免疫反应，如Th1/Th17(回肠)与Th1(结肠)的不同。

来源：IBD学术派