睡眠呼吸障碍与心血管疾病，你应该知道的真相

睡眠呼吸障碍（SDB）导致夜间低氧血症、交感神经激活和大脑皮层唤醒反复发作，通常与白天过度嗜睡有关。睡眠呼吸障碍包括阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和中枢性睡眠呼吸暂停（CSA），常见于患有心血管疾病（CVD）或有CVD风险的人群。OSA和CSA可同时存在，使诊断和治疗复杂化。

定义

1.阻塞性睡眠呼吸暂停

OSA是一种异质性疾病，其关键的病理生理学机制可能包括解剖上的受损或上气道塌陷、睡眠时上呼吸道扩张肌（颏舌肌）反应不足、呼吸唤醒阈值低以及呼吸控制系统过于敏感的高“环路增益”等不同的组合。40%以上的CVD患者伴有OSA，OSA的诊断需要呼吸暂停或低通气次数增加的客观证据。

2.中枢性睡眠呼吸暂停

CSA的特点是呼吸不稳定和反复出现的中枢性呼吸暂停/窒息，通常伴有上呼吸道狭窄。CSA潮式呼吸（CSB）常与心脑血管疾病，特别是心力衰竭（HF）、心房颤动（AF）、卒中或脑干/高位颈髓损伤有关。

危险因素

睡眠呼吸障碍和CVD常伴随发生，反映了两者之间存在因果关系，并具有相似的风险因素，如男性、老年和肥胖。表1中列出了睡眠呼吸障碍的危险因素。

表1 睡眠呼吸障碍的危险因素

诊断和分级

多导睡眠图是诊断睡眠障碍的金标准，可识别呼吸暂停和低通气，对睡眠进行分期，量化睡眠片段，并识别其他与睡眠有关的现象，如心律失常和周期性腿部运动。此外，还可以通过手指探针监测夜间氧饱和度来进行筛查，该项检查对睡眠呼吸障碍有较高的敏感性。

临床上常通过评估特征性体育bd 和相关风险因素来初步确定有OSA风险的患者。常见的夜间呼吸障碍体育bd 包括打鼾、打呼噜、喘息和睡眠呼吸暂停，白天的体育bd 包括过度嗜睡、疲劳和注意力难以集中。CSA-CSB患者可能表现为非特异性体育bd ，如睡眠质量差、频繁觉醒、阵发性夜间呼吸困难、夜尿，但无白天过度嗜睡的表现。对于有相关体育bd 或难治性高血压、房颤（尤其是以夜间发作房颤为主）的患者，应高度怀疑睡眠呼吸障碍。

一般用呼吸暂停低通气指数（AHI）界值来对OSA的严重程度进行分级：30（重度）；并结合睡眠不足的严重程度、睡眠中断和白天嗜睡程度进行判断。

与临床结局和心血管疾病的联系

1.死亡率

MESA研究表明，基线时没有已知的心血管疾病的OSA患者在7.5年的内死亡率预测为正常人的2.4倍，且CVD风险更高。观察性研究发现，与未治疗的轻中度OSA男性患者相比，未治疗的重度OSA男性患者的致命性CVD事件风险增加2.9倍；未治疗的重度OSA女性患者的死亡率比对照组女性患者高3.5倍。有研究表明，与无OSA的人群相比，严重OSA患者的全因死亡率增加3倍；AHI>30预示着全因死亡率增加46%。

2.预后指标

有研究表明，与呼吸暂停低通气指数相比，整夜低氧血症监测能更好地预测死亡率。其他与死亡率有关的睡眠障碍指标包括周期性腿部运动、觉醒次数和睡眠时间缩短。

3.高血压

据估计，50%的OSA患者伴有高血压，而30%的高血压患者伴有OSA。研究者对未治疗的OSA患者进行4年随访后发现，其发生高血压的风险增加2-3倍。有研究者认为，OSA可能是难治性高血压的一个重要的致病因素。

4. 心律失常

OSA诱发的心律失常的特点与心脏结构重塑、呼吸相关的瞬时电生理变化有关。

5.房颤

OSA患者有明显的心房结构变化和传导异常，OSA还可能增加肺静脉和其他部位的房颤触发点形成。此外，阻塞性通气事件可导致短暂的致心律失常的电生理变化，可能与夜间阵发性房颤风险增加有关。房颤患者中睡眠呼吸障碍的患病率（21%-74%）高于无房颤的对照组（3%-49%）。另外，严重的OSA与抗心律失常药物治疗的反应率较低有关。

6.室性心律失常

有研究表明，AHI达到20/h是发生心脏猝死的独立危险因素。OSA伴心力衰竭会增加恶性室性心律失常的风险，严重的OSA也会增加室性早搏、非持续性室速、夜间心脏猝死的风险。

7. 冠状动脉疾病

有研究显示，OSA与心血管事件或死亡风险增加2倍有关。在ST段抬高型心肌梗死（MI）患者中，未诊断的严重OSA的患病率约为40%。伴OSA的患者更可能在夜间发生MI。

8.心力衰竭

睡眠呼吸障碍在心力衰竭患者中的患病率约为50%-75%，在急性失代偿期的心力衰竭患者中的患病率为44%-97%，与死亡率增加有独立相关性。CSA的患病率随心衰体育bd 严重程度的增加而增加，其严重程度反映了潜在的心功能不全。

9.肺动脉高压

虽然OSA常与肺动脉高血压并存，但两者的发病机制之间的关联尚不清楚，伴OSA的肺动脉高压患者有死亡率增加的风险。

疾病管理

1.生活方式改善

建议OSA患者减肥（如有超重或肥胖）、适度运动、戒烟、避免在睡前摄入酒精和镇静药物，并改善睡眠习惯。

2.减肥

肥胖是OSA的一个主要风险因素，可能使OSA恶化，而减肥可能对OSA患者产生不同程度的益处。研究发现，体重增加10%与AHI增加32%有关，体重减轻10%可使AHI减少26%。

3.减重手术

减重手术减肥（约50Kg）与AHI从54/h下降到19/h有关，但在通过手术或节食减肥的患者中，仍有70%-90%的OSA无缓解。因此，建议有体育bd 的轻度OSA患者、中重度OSA患者采取运动减肥结合CPAP治疗的策略。

4.持续气道正压通气（CPAP）

CPAP是中重度OSA患者的一线治疗，每晚进行4小时以上的CPAP治疗被认为是足够的，主要原因在于这一"剂量 "可以减轻嗜睡，但这可能意味着仍有一半的OSA未得到控制。

5.用CPAP对心血管事件进行一级预防

CERCAS试验发现，CPAP不能降低高血压或CVD事件发生率，但一项事后分析显示，坚持每晚使用CPAP＞4小时的确减少了这两个终点。

6.用CPAP对心血管事件进行二级预防

SAVE试验发现，使用CPAP（平均随访43个月）没有明显减少MACE的主要复合终点，但嗜睡情况有所改善，每晚坚持使用CPAP>4小时的患者卒中风险和脑血管事件风险较低。RICCADSA试验表明，每晚使用CPAP>4小时的亚组有较低的CV风险，但CVD终点没有变化。ISAACC研究显示，CPAP对CVD事件或死亡的主要复合终点没有明显影响，但对控制高血压和改善嗜睡有效。上述试验未能证明CPAP可引起CV获益的原因一直存在争议，研究者一致认为可能需要优化睡眠呼吸障碍的表型分析。

7.口腔辅助器械

下颌前移夹板（MAS）可用于轻中度OSA患者。

8.上呼吸道手术

手术治疗OSA尚缺乏明确的证据，原因在于患者术前往往已使用了多种干预措施，术后未评估心血管结局的终点，且长期随访较少。

9.心力衰竭的管理

心力衰竭的适当管理或可改善睡眠呼吸障碍。对射血分数降低和宽QRS波的患者进行心脏再同步化治疗，可显著减少CSA。

10. CPAP对心力衰竭患者的影响

一项针对伴OSA的心力衰竭患者的RCT表明，持续3个月的夜间CPAP可改善左心室射血分数、右心室功能、左心室质量和肺动脉高压，这些改善在1年后持续存在。早期试验发现，CPAP可改善伴CSA的心力衰竭患者的AHI、左心室射血分数。

11.CSA-CSB的氧疗

CHF-HOT试验表明，家庭氧疗可使严重CSA患者的AHI下降，左心室射血分数、平均NYHA功能分级改善。

12.膈神经刺激治疗CSA

有研究表明，经静脉的单侧膈神经刺激可使CSA事件明显减少，患者的氧饱和度、日间嗜睡体育bd 和生活质量都得到了改善。

13.乙酰唑胺

两项小型试验显示，乙酰唑胺可降低AHI并改善心力衰竭和CSA患者的氧饱和度。

结论

任何有白天嗜睡、疲倦或打鼾体育bd 的人（尤其是肥胖或有心血管病史者），都应考虑睡眠呼吸障碍的诊断。减肥和CPAP治疗可能会改善中度或以上OSA患者的白天嗜睡和生活质量，并可能有助于控制高血压和阵发性房颤。

在无嗜睡或明显夜间低氧血症的患者中进行的随机试验中，没有发现干预措施对心血管结局有影响。

CSA常见于心力衰竭和/或房颤患者，CPAP、氧疗等可以改善这类患者的呼吸障碍，但尚无证据表明这些治疗可改善患者的心血管结局。

睡眠呼吸障碍表型和分级的优化，针对高心血管风险患者的治疗，以及更加个体化的治疗方案，可能为睡眠呼吸障碍的治疗提供更广阔的前景。

文献来源：Cowie MR, Linz D, Redline S, Somers VK, Simonds AK. Sleep Disordered Breathing and Cardiovascular Disease: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2021 Aug 10;78(6):608-624. doi: 10.1016/j.jacc.2021.05.048. PMID:34353537.