李明松教授：优化炎症性肠病的营养治疗

李明松 教授

专家简介

广州医科大学附属第三医院消化科主任 主任医师 教授

医学博士 博士研究生导师 博士后导师

德国癌症研究中心 博士后

美国国立卫生研究院 前研究员

中国医药教育协会炎症性肠病专业委员会 主任委员

中华医学会肠外肠内营养学分会 副主任委员

广东省医学会肠外肠内营养学分会 主任委员

主持国家及省部级科研项目10余项，获医疗和科技成果奖6项，获国家发明专利授权8项，发表论文100余篇，主编IBD专著7部，主编IBD共识和指南4部。

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营 养不良是炎症性肠病（IBD）常见而突出的并发症，尤其多见于克罗恩病（CD）。营养治疗对IBD营养不良的防治作用毋庸置疑，并能够诱导和维持CD缓解。针对IBD患者营养不良的临床表现、营养治疗最新进展以及IBD营养治疗的优化方案及注意事项，本刊采访了广州医科大学附属第三医院消化科主任李明松教授，现整理采访精华内容以飨读者。

IBD是一种病因不明的慢性、非特异性、肠道炎症性疾病。近20年来，我国IBD患者数量迅速增加，这其中有多少患者会出现营养不良？ 导致营养不良的原因是什么？会造成哪些影响？

李明松教授：IBD的临床表现呈现多方面，普遍存在营养不良， 概率高达70%~ 80% 。其中CD营养不良的概率会更高，需要住院治疗甚至手术治疗的患者几乎都存在不同程度的营养不良。

以前IBD在国内很少见，在欧美多见，其原因与欧美高脂肪、高蛋白的饮食习惯有关。 近20~30年，随着中国经济发展，生活水平的不断提高，高脂肪、高蛋白等不健康饮食方式使得中国IBD的发病率 逐渐上升，甚至呈爆发性增长。

需要值得关注的是，不只是IBD的发生和饮食相关，IBD的发展也和饮食相关。不当饮食 和营养不良能够直接导致患者病情复发和加重、病情进展加快，使患者对治疗的应答变得更差，进而预后不良。总之，IBD的饮食不当和营养不良会明显使患者生活质量变差，后果 非常严重。

营养治疗在IBD患者的疾病治疗中能够发挥怎样的作用？

李明松教授：IBD的发生发展与饮食和营养有关，导致患者营养不良的情况非常常见，后果非常严重。正是基于此点， 对于IBD患者来讲，其营养治疗尤为重要。要强调以下几点：

（1）营养治疗作用：IBD患者的营养治疗并非只局限于营养这个局限性的范畴，除了解决患者营养不良和营养风险以外，更重要的是 肠内营养治疗作为单独的一种治疗方法，能够诱导和维持CD缓解。

（2）筛查与评估：由于IBD患者出现营养不良较为常见，需要对患者常规进行营养风险筛查和营养不良评估，进而开展规范化和个性化的营养治疗，让营养治疗效果更好、不良反应更少。

（3）综合治疗： 即使营养治疗对于IBD患者非常重要，尤其对CD患者而言，肠内营养治疗能够诱导和维持缓解，但依然要注意不可单纯依赖于肠内营养治疗。IBD本身属于系统性疾病，需要进行包括营养治疗在内的综合治疗，从而让患者少花钱、少痛苦、好得快。

请您结合临床经验谈一谈在IBD营养治疗中 需要重点关注哪些问题？ 如何优化IBD患者的营养治疗？

李明松教授：在IBD营养治疗中， 需要重点关注和优化的营养治疗内容包括：

（1）早期治疗：IBD是进行性加重疾病， 会并发肠穿孔、肠梗阻等疾病，不能等到并发不可逆的疾病后才开始治疗，要在早期诊断的基础上早期治疗。

（2）优化治疗：营养治疗是IBD综合治疗中的核心内容，为了患者营养治疗效果好、起效快、不良反应少，如果患者能够实施肠内营养治疗，则首选肠内营养治疗。肠内营养治疗的路径包括口服和管饲 ，口服是肠内营养治疗的优选方式。当无法实施口服时，则宜进行管饲，如患者有食管穿孔、胃穿孔、食管狭窄、 幽门狭窄等病史。有时候没有条件进行常规管饲时，要创造条件进行管饲，例如可以在胃镜下进行胃或者十二指肠造口并留置空肠营养管进行管饲。

（3）辅助治疗：IBD患者的内脏运动和感觉功能过激，而且肠道微生态异常、肠黏膜屏障破坏、肠道 炎症非常重。这时肠内营养无论选择口服或管饲，整蛋白型肠内营养制剂、短肽型肠内营养制剂、氨基酸型肠内营养制剂，患者均有可能 存在着不同程度的肠道不耐受，主要表现为腹痛、腹泻有可能加重，此时一定要给予辅助进行药物治疗。

通常辅助药物包括沙利度胺、坦度螺酮、消化酶和生态制剂等。其中沙利度胺本身有抗炎作用，对溃疡性结肠炎（UC）和CD均有治疗作用，其不良反应之一是嗜睡，而嗜睡正好能够改善IBD患者的睡眠，对于IBD患者有好处。因为1/3左右的IBD患者有不同程度的精神心理异常，其中一部分患者主要表现为失眠，而且IBD患者的腹痛和腹泻通常是夜间比白天重，沙利度胺嗜睡能改善 患者睡眠，利于病情的缓解。沙利度胺还因为直接或间接影响肠道 感觉和运动功能导致患者出现便秘，但对于IBD患者而言，沙利度胺致便秘正好可缓解腹痛、腹泻的体育bd 。因此，利用沙利度胺来协助 改善肠内营养治疗时不耐受。

另外，坦度螺酮通过中枢、调节内脏运动和感觉功能，也可 改善患者肠内营养治疗时不耐受。还有消化酶 也可调节不耐受，使患者依从性更好，治疗效果会更好。

目前国内外指南/共识对于在IBD营养治疗方面都有哪些好的建议，这其中有哪些内容值得临床重点关注？

李明松教授：目前IBD的确切病因、发生机制仍未明确， 但确实患者普遍存在营养不良，且后果较为严重。虽然针对营养不良的营养治疗有作用，但对每位患者而言，如何优化治疗是值得重视的问题。

宜针对患者的具体情况制定兼具规范化和个体化的治疗方案，比如患者有肠穿孔、肠阴道瘘、肠膀胱瘘及肠道炎症严重时，一定选择少渣或者无渣的氨基酸型肠内营养制剂。原因是IBD患者的 免疫功能过激，会对有免疫原性的肠内营养制剂产生强烈免疫反应而诱发或加重病情，而 氨基酸型肠内营养制剂没有免疫原性，可避免上述问题。

营养治疗的实施要依据患者病情而定。IBD分为活动期和缓解期。如果患者处于肠道溃疡愈合后的缓解期，则营养治疗的原则是使患者恢复原来的生活质量，可以在维持治疗的同时要让患者尽可能像正常人一样生活，这时可以不采用肠内营养治疗，采用清淡、易消化的饮食即可。而对于病情处于活动期的患者，则需要选择包括营养治疗在内的合理的治疗方案。

另外，一定要向患者宣传肠内营养治疗的重要性。 对于IBD患者，尤其是CD患者而言，肠内营养治疗能够类似药物起到有效的治疗作用，而且相对花销少、不良反应小。

您对IBD患者营养治疗未来的展望有哪些？

李明松教授：我国IBD营养治疗一定要结合国情，基于我国IBD患者的病情来 考虑。2020年欧洲出版的饮食指南中提到 欧洲地中海的饮食比较适合IBD患者，虽然地中海地区IBD发病率在欧洲较低，但与我国对比则属于高发病率地区，进而 说明欧洲地中海的饮食方式并不适合我国IBD患者。因此，不可全然依赖于国外的饮食指南，需要基于我国国情和我国IBD患者的病情综合 考虑营养治疗。

实际上，我国既往IBD少见，说明中国传统饮食习惯有助于减少IBD的发生、发展。我国的饮食习惯偏向于摄入以大米及面粉为主的粥汤类食物，对于IBD患者，尤其存在肠道狭窄或者穿孔性病变的患者是有益的。

要充分发挥中医中药的作用。中医中药对严重急性呼吸综合征（SARS）和新型冠状病毒肺炎均有良好的治疗作用，某些情况下还有独到之处，效果好、不良反应少。同样，中医中药对于IBD也有良好的治疗作用，目前的主要效果体现在能够有效治疗UC。

未来的研究方向是要 开发能够有效治疗UC和CD 中医中药， 需要进一步努力将中医中药现代化，要对IBD的病因和发展机制开展基础和临床研究。过去数千年来中医中药在中华民族的繁衍生息中起到 重要作用，也一定会在IBD的治疗中发挥重要作用， 值得深入研究。

作为本届CSPEN副主任委员，请您谈一谈对分会的祝福和寄语。

李明松教授：营养治疗以前被认为是支持治疗、 辅助治疗，近年来在临床研究发现营养治疗是一线治疗，属于非常有效的治疗手段。重视营养治疗能为国家减少医疗成本，为患者减轻痛苦、改善临床结局，为患者家庭减轻经济负担，节省医疗费用。因此，营养诊断和营养治疗值得高度重视，不是支持、 辅助等可有可无的治疗。

营养治疗非常有效， 已获得国家政策层面及从事相关研究人员的高度重视和认可。近年来，在中华医学会肠外肠内营养学分会以及各级肠外肠内营养学会的主任委员和委员的共同努力下，中国 临床营养治疗以及营养基础研究均取得了长足的进步，对推动健康中国战略的实施有着积极的意义。 无论是基础研究或临床研究，均需要更加重视营养治疗并对其进行深入研究，要制定适合我国国民的营养治疗方案，完善和发展国内的营养治疗体系，维护国人健康。