肺部阴影不一定是【肺炎或肺癌】，还有这致“残”性高的肺部疾病

很多人在做CT时，发现肺部「阴影」，都很紧张：是「肺炎」，还是「结节」、「肺癌」？

“不是所有CT的「炎性」样表现，就一定是肺炎。”北京安贞医院呼吸与危重症医学科副主任万钧大夫谈到，有一种致“残”性很高的肺部疾病，在CT下也会表现出「炎性」样的特征。

一位25岁的年轻女性，因右侧胸痛到无法呼吸而前来就诊，血液化验显示白细胞高一点，有点像炎症，急诊的医生也怀疑是否是肺炎。但这个病人又没有“炎症的特征”，也就是说，她不发烧、不咳嗽、也没有痰。

到底这位女性是不是肺炎引起的胸痛呢？

急诊请了万钧主任前来会诊，在看了该患者的胸部CT后，2个细节引起了万钧主任的关注：首先，右下肺底有一点点实变伴磨玻璃影，有渗出（图1）。

图1：右下肺实变伴磨玻璃影

“在右下肺的最底端有实变伴磨玻璃影，提示远端有病变，但这个病变临床上却没看到常见的发热、畏寒、咳嗽、咳痰等肺炎表现，却仅仅是胸痛。” 除了这点让万钧主任高度警惕外，还有一点就是，该患者的CT提示有纵隔钙化（图2）。

图2 纵隔钙化灶

“纵隔钙化提示纵隔有慢性炎症过程，意味着这个病人的远端血管循环可能存在障碍。”看了这两处细节，万钧主任建议患者去做CT的肺血管造影。

最终CT诊断为：纵隔炎伴血栓形成、肺梗塞（图3）。

图3 右下肺动脉内见充盈缺损（血栓）

肺炎

体育bd ：发热、畏寒、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛

肺栓塞

体育bd ：胸痛、咳血、呼吸困难

肺炎

CT下肺部病灶可见于肺周围或肺内

肺栓塞

CT下病灶分布在肺的周围

炎症也可导致肺部血栓，血栓也会影响肺功能

很多人听说过肺栓塞，是因为它曾经有个别称叫「经济舱综合征」,主要是因为经济舱中空间狭小，旅行者久坐不动，导致下肢静脉淤血形成血栓，血栓脱落后阻塞肺动脉引起肺栓塞。

但我们今天讲的这位患者显然不是因为下肢静脉淤血引起的，而是纵隔里有炎症导致的血栓。

为何纵隔炎症会导致血栓形成呢？

万钧主任介绍，血管，也就是血液流动的通路，分为动脉和静脉。一般来说，从心脏发出的血管称为动脉，包括主动脉、肺动脉。将血液送回心脏的血管称为静脉，比如从肺回心脏的肺静脉。肺部不论是肺动脉还是肺静脉，血液都要经过纵隔。一旦纵隔形成炎症，肺血管也会受到炎症影响，变得狭窄，就会形成血栓。

万钧主任介绍，临床上因为纵隔炎导致肺栓塞的例子很多。那么，对于这位年轻女性来说，是什么导致了纵隔的炎症呢？

警惕，结核菌导致纵隔炎！

该病人住院后，做了气管镜，发现纵隔有炎症所在位置的气管有结核改变，显微镜下检出了结核菌，是一个支气管内膜的结核同时合并有纵隔炎。

至此，这位25岁年轻女性，无发烧、咳嗽、咳痰，仅仅出现胸痛的原因找到了，并形成了一条清晰的发病链条：结核杆菌纵隔炎肺部血栓肺梗塞右侧胸痛。

正是由于万钧主任丰富的经验和细心的观察，在会诊时发现了临床表现的特殊性、以及肺部CT的2处细节，使该患者得到了及时的治疗，在经过抗结核+抗凝治疗后，疾病得到了控制。

其实，临床上肺血管内血栓性疾病被误诊的例子很多见，一旦延误病情会导致并发症的出现，严重者可能会影响心、肺功能。血栓堵塞引起的心、肺功能受损如果不能得到及时治疗，其损害往往是不可逆的。

最后，万钧主任提醒大众：如果出现了无发烧、咳嗽、咳痰等肺炎表现，仅仅是胸痛，有可能是肺血管里的血栓问题！要警惕，并及时就医！

专家简介 万钧

医学博士，主任医师、副教授，硕士研究生导师，呼吸与危重症医学科（PCCM）规范化培训指导教师。现任首都医科大学附属北京安贞医院呼吸与危重医学科副主任、感染科执行副主任。长期从事呼吸与危重症医学专业，对于呼吸内科疑难、危重疾病有丰富的诊疗经验，尤其擅长肺动脉高压、肺栓塞等疾病的诊治。为中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》（2018版）专家组与核心秘书组成员，《中国血栓性疾病防治指南》核心秘书组成员，《新型冠状病毒肺炎相关静脉血栓栓塞症防治建议（试行）》执笔专家，《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》统稿专家组与执笔专家组成员、秘书组组长。

来源：看呼吸

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