这种治肺癌的好药也可能是致命的毒药,重点是预防严重心肺副反应

  • 2022-02-27 16:00:09 腾讯健康
  • 陈更
  • 健康

65岁的胡先生三年前确诊肺腺癌,虽然做了手术,但分期较晚,术后常规做了四次化疗,一年后病情复发,淋巴结转移,这时不得不按照晚期肺癌来治疗。常规基因检测,胡先生没有敏感基因突变,只能选择化疗联合贝伐珠单抗,病情一度控制稳定。但一年半后,病情再次进展,肺内出现转移灶。医生与病人和家属反复沟通,建议换免疫治疗药物。家属考虑到免疫治疗药物降价,尚负担得起,于是开始了多西他赛联合贝伐珠单抗联合免疫治疗的方案。理论上来说,这种强强联合方案,效果应该是不错的。然而,胡先生治疗三次后,某天气喘吁吁来到门诊就诊,看得出来,病人处于明显缺氧状态。常规给他做了胸部CT,发现两肺间质性改变,两侧中等量胸腔积液,心包积液。从病史、胸部CT影像和体育bd来看,病人很有可能是出现了免疫性肺炎。这个病人住院后使用激素及对症治疗,停用了免疫治疗药,一个月之后胸水和心包积液基本吸收,间质性肺炎明显改善。

免疫性肺炎是指在治疗肿瘤时,用免疫治疗药物导致的间质性肺炎。目前比较常用的免疫治疗药物包括PD1/PDL1抑制剂、CTLA4抑制剂。既往研究显示,所有级别免疫治疗相关性肺炎的发生率为3.6%,重症肺炎的发生率为1.1%。实际上,随着免疫治疗药物在临床广泛使用,免疫性肺炎发生率远远超过这个数值。而如果同时PD-1/PD-L1单抗联用CTLA-4单抗的患者中,药物相关肺炎的发生率达到了10%。

使用免疫治疗药物前,建议做充分评估,免疫性肺炎发生有一定的隐匿性,有时候与肺癌原发病进展、普通肺部感染、癌性淋巴管炎、放射性肺炎等难以区分,需要临床经验丰富的医生及时发现并治疗,早期需要大剂量激素冲击,比如甲强龙用量为1-2mg/kg/天。

免疫性肺炎发生通常在使用免疫治疗药物2-3月时,中位时间2.8个月。临床表现包括胸闷气喘、咳嗽、发热、胸痛、呼吸困难,极少数病人会快速恶化至呼吸衰竭。初期影像学上多见磨玻璃结节影或斑片结节浸润影,不加处理,会发展为肺间质纤维化,不可逆转。

免疫性肺炎发生的高危人群有哪些?

1.既往长期重度抽烟的人,吸烟指数超过400;2.有慢性阻塞性肺病基础病;3.有原发或继发性肺纤维化的人;4.既往有肺部或胸壁放疗史的人;5.有敏感基因突变的肺癌患者。4.双免药物联合使用者。

如果发生了药物相关的肺炎,是不是意味着不能再用PD-1/PD-L1单抗了呢?

也并不是,主要看初次免疫性肺炎的程度!一项多中心临床研究显示,12名免疫性肺炎较轻的患者(1-2级)在经过治疗(9名患者停药,3名用过糖皮质激素),肺炎彻底缓解后,重新接受了PD-1/PD-L1单抗的治疗,其中9人没有再次出现肺炎,而另外3人再次出现了药物相关肺炎,但通过停药和给予糖皮质激素均可再次治愈药物相关肺炎。但对于出现3-4级免疫性肺炎病人,即便肺炎好转,一般也不建议再次使用免疫检查点抑制剂。

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