河南职工医保迎来新变革 个人账户资金可供家人看病使用

原标题：河南职工医保迎来新变革 个人账户资金可供家人看病使用

本报讯 （记者常 娟）日前，河南省人民政府办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《意见》），提出扩大职工医保门诊支付范围、规范个人账户使用范围。职工医保个人账户不仅可用于个人就医支出，还可用于配偶、父母、子女在定点医疗机构的就医支出，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的支出。同时，亦可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。

一直以来，职工医保能否扩大支付范围，能否给子女、父母支付医疗费用，是公众关注的焦点。《意见》积极回应公众关注，明确提出规范个人账户使用范围，建立职工医保普通门诊统筹制度。在做好高血压病、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。起付标准按次设定，原则上每次不超过50元，基层定点医疗机构不设起付标准。在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额在1500元左右，退休人员年度最高支付限额在2000元左右，普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

同时，起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，在三级定点医疗机构就医的支付比例不低于50%，在二级及以下定点医疗机构就医的支付比例不低于55%，退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例再提高5%。

河南还提出，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理，并将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用；探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围；不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。

针对职工医保个人账户，河南提出改进个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度由各统筹地区根据实施改革上一年度基本养老金月平均水平的2%左右确定。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。职工医保个人账户计入办法调整与普通门诊统筹同步实施。

在规范个人账户使用范围上，《意见》还要求，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

在加强政策协同上，河南提出逐步完善门诊慢特病保障政策措施，制定全省门诊慢特病病种目录，统一病种认定标准；在实施职工医保普通门诊统筹制度的同时，加强与住院费用支付政策的衔接，结合门诊统筹年度最高支付限额，适当调整职工医保住院起付标准，适当拉开不同级别医疗机构住院起付标准差距；同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，逐步提高保障水平。

就健全与门诊共济保障相适应的付费机制，河南提出对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术、中医优势病种等符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

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