甲胎蛋白与肝癌，剪不断理还乱的关系

乙肝-肝硬化-肝癌是很多乙肝患者熟知的乙肝三部曲。

乙肝患者发生肝癌的风险较正常人大幅度上升。甲胎蛋白是传统的肝癌标志物。

甲胎蛋白升高幅度对不同HBV感染相关疾病的患者来说，临床意义也并不相同。甲胎蛋白高固然可提示肝癌的发生，但对于无体育bdHBV携带状态的患者而言，即便甲胎蛋白升高幅度不大也应警惕肝癌的可能。

甲胎蛋白（AFP）是一种糖蛋白，正常情况下在妊娠期由胎儿肝脏和卵黄囊产生，原发性肝癌患者的血清AFP浓度通常是升高的。

血清AFP水平与原发性肝癌的其他临床特征(如，大小、分期或预后)的相关性并不是很好。

临床上血清AFP升高可见于妊娠期、性腺来源(包括生殖细胞和非生殖细胞)的肿瘤和多种其他恶性肿瘤(其中胃癌最常见)。

肝癌患者由于病变的肝细胞再生活跃，会出现甲胎蛋白的升高。

但是要注意的是：

并非所有的肝癌均分泌AFP，多达40%的小肝癌患者，其血清AFP浓度在正常范围内。

与酒精性肝病引起的肝癌患者相比，病毒性肝炎引起的肝癌患者更可能出现血清AFP升高。

AFP持续升高的肝硬化患者发展为肝癌的风险高于AFP值波动或处于正常水平的患者。

当然也不是甲胎蛋白身高都是原发性肝癌。

有慢性肝病但无原发性肝癌(如，急性或慢性病毒性肝炎)的患者也可能出现血清AFP升高。

丙型肝炎导致肝硬化的患者可能会出现AFP轻度升高。

若肝硬化或乙型肝炎患者出现血清AFP升高，则应关注是否已发展为原发性肝癌。

一般认为，对于高风险患者，血清AFP超过500μg/L(大多数实验室正常值为10-20μg/L)对HCC具有诊断性。

目前中国抗癌协会推荐依据甲胎蛋白升高诊断肝癌的标准为：

甲胎蛋白大于500微克／升持续4周；

甲胎蛋白由低浓度逐渐升高且不降；

甲胎蛋白在200微克／升以上的中等水平持续8周；

如甲胎蛋白呈低浓度阳性持续达2个月或更久，谷丙转氨酶正常，应特别警惕亚临床肝癌的存在。

除此之外还要注意以下情况，甲胎蛋白升高但不是肝癌：

1）孕妇和新生儿

正常怀孕的妇女也会出现甲胎蛋白的一时性升高，但升高的幅度不如肝癌那样高。胎儿期甲胎蛋白由孕妇的卵黄囊和胎儿肝脏产生，甲胎蛋白是胎儿的正常血浆蛋白成分，是胚胎早期的主要蛋白质。妊娠期妇女甲胎蛋白会明显升高，一般在妊娠后3个月，甲胎蛋白就明显升高，到7-8月孕妇母血中AFP量达到最高峰并相对稳定，但其仍旧低于400 ng/ml，约在产后3周后逐渐恢复正常水平。与胎儿肝脏发育有关，新生儿生长发育比较活跃，也会出现甲胎蛋白的升高。

2）急/慢性肝炎、肝硬化

急/慢性肝炎、重症肝炎恢复期或肝硬化时，患者的血清甲胎蛋白可出现升高，但通常升高的幅度比较小，且持续的时间比较短。

例如，肝硬化病人血清甲胎蛋白浓度多在25～200 ng/ml之间，一般在2个月内随病情的好转而下降，多数不会超过2个月；同时伴有转氨酶升高，当转氨酶下降后甲胎蛋白也随之下降，血清甲胎蛋白浓度常与转氨酶呈平行关系。如果甲胎蛋白浓度长期处于高水平（在500 ng/ml以上），或呈进行性增高，则应警惕肝癌的发生。

3）生殖细胞肿瘤

生殖细胞肿瘤是发生于生殖腺或生殖腺外的肿瘤。包括畸胎瘤，卵黄囊瘤，生殖细胞肿瘤如精原细胞癌等。

甲胎蛋白偏高可能与生殖细胞肿瘤有关，大约 50% 患有生殖细胞肿瘤的病人 AFP 呈阳性。

4）消化系统肿瘤：

产甲胎蛋白的胃癌 (AFPGC) 是一种相对少见的胃癌，高 AFP 水平的胃癌被称为 AFPGC，约占胃癌的 2.7 ~ 8%。

AFPGC 是指经过病理或组织学检查确诊，伴有血清 AFP 升高，并可以排除肝炎、肝硬化、肝细胞癌及生殖细胞恶性肿瘤等其他疾病的胃癌。

比如胃癌、胰腺癌、结肠癌等。

5）其他的原因

肝损伤、充血性肝肿大、毛细血管扩张症、先天性酪氨酸病、睾丸或卵巢胚胎性肿瘤、一些其它消化道肿瘤、胰腺癌等患者亦可出现不同程度的甲胎蛋白升高。

尽管临床将AFP用于诊断HCC本身存在问题，但它已成为一个重要的预后指标，尤其是对于行肝切除术和考虑行肝脏移植的患者。不论肿瘤大小如何，AFP水平>1000μg/L的患者在肝脏移植后复发的风险极高。

主动筛查肝癌，这么做：

1、AFP

血清甲胎蛋白常规应用于肝细胞癌（HCC）筛查和临床诊断。但由于小肝癌诊断比例不断增加，AFP的灵敏度逐步下降。2011年美国肝病学会HCC诊疗指南不再将AFP作为HCC的筛查指标。但由于我国HCC病因多为乙型肝炎，AFP作为HCC早期筛查手段仍有重要意义。对血清AFP正常或轻度升高的HCC高危人群，需动态观察并结合肝生化学、影像学及肝穿刺活组织学检查结果综合评估。

对于肝癌治疗中的患者

肝癌患者的治疗过程中，甲胎蛋白水平的变化，也有重要的意义。如在手术或射频消融术后，疗效好的肝癌患者，其甲胎蛋白水平会在术后1~2月逐渐恢复正常；而甲胎蛋白持续不降低，往往提示治疗不彻底；甲胎蛋白降低后又增高，提示肝癌复发的可能。

2、超声波检查

随着医疗影像学的不断发展，我们“眼睛”的透视能力也越来越强。腹部超声检查就是医疗影像学进步的表现之一。这项检查因其简单、便捷且对患者无害等多个优点被广大医院作为最常用的HCC筛查和检测手段。

3、计算机断层扫描（CT）

美国肝病学会、欧洲肝病学会等各大学会指南均把CT作为肝癌的常规检查之一。增强CT诊断肝癌的敏感度和特异度分别为71%、87%，并且肿瘤直径＞2cm组的诊断准确度高于直径1～2cm和直径＜1cm组。

4、磁共振成像（MRI）

已有研究表明，MRI能够准确显示肝癌，可用于发现其他检查手段（例如CT等）无法显示的病变。但其不足之处在于，对＜1cm的肝癌病灶和肝硬化并发肝癌的显示效果不理想。