巨额骗保案之后，这几个问题要澄清

只要骗保，就绝对不是“小问题”。

作者｜杨梓

来源｜中国医疗保险

4月20日下午，一纸通报揭开一起罚款近6000万元的三甲医院骗保案：国家医保局微信公众号、官方网站同时发布了《关于对华中科技大学同济医学院附属同济医院开展专项飞行检查的情况通报》，通报显示，国家医保局根据举报线索，联合国家卫生健康委、市场监管总局，对华中科技大学同济医学院附属同济医院（简称“同济医院”）进行飞行检查，经查发现，2017年1月―2020年9月期间，同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付23343609.64元。武汉市医保局根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》作出如下处理：1、责令整改；2、对该院自查并主动退回骗取医保基金金额19157462.10元处2倍罚款38314924.20元；对检查发现的骗取金额4186147.54元处5倍罚款20930737.70元，合计59245661.90元；3、责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；4、依法依规向公安、市场监管、药监、卫生健康、纪检监察等有关部门移送该案问题线索。

该通报发布短短几分钟，微信阅读量便突破一万，并在接下来的几小时里迅速突破十万大关。笔者翻看了各媒体平台留言发现，多数读者在对医保部门维护人民救命钱工作中显示的雷霆手段表示赞扬外，也对一家国家卫健委直属、国内排名稳居前十、被很多患者认为是整个华中地区最权威的巨型三甲医院，为什么能够骗取如此巨大的金额表示惊诧不已。除此之外，有一些“医疗界内部人士”轻描淡写表示该院问题大概率只是某类耗材结算错了类别，不至于上升到“骗保”；也有一些人认为暂停医保结算是医保局的“懒政”，只能苦了患者，百害而无一利；更有甚者，直言医保就应该给患者的就医费用直接买单，不应该让医院先“垫着”，到最后医保没钱了就找借口“卡医院的钱不给，让医院承担损失”。针对这样一些关键性的问题，笔者有必要站出来给大家澄清一下。

01 只是结算错了或者拆零导致的财务问题？

――不！就是欺诈骗保！

其实早在4月18日，武汉医保局就发布了相关公告，公告内容不太详细，只说“发现该院骨科存在以不实耗材品规信息违规结算的问题”，也并未引起很大反响。正因为该公告似乎语焉不详，才给很多所谓“知情人士”以猜测空间，觉得只是结算错了、或者拆零（比如用药剂量比最小包装剂量小，几个患者共用同一剂药品）的普通小问题。

据上游新闻报道，同济医院使用低价的材料，按高价材料收取费用，例如植入体内的钢板是200元，医院却写成600元。不仅患者承担费用更高，医保基金损失得也更多。

到了明目张胆串换耗材的程度，显然是明显的欺诈骗保行为，带有确切的主观故意，岂能说是“普通小问题”？

还有人认为可能是医院“好心”将不在医保报销范围内的耗材串换成可以医保报销的耗材，“更有利于患者看病”，说医保管这类问题就是只顾着省钱、不顾参保人利益。笔者对这个观点不敢苟同。我国的医保目录已经涵盖了大部分的临床药品、耗材，但要看到，我国目前的医疗资源、经济水平和医保资源都还有限，经不起挥霍，医保还要遵循“保基本”的原则，在保障基本医疗的情况下，尽力而为，不能什么都覆盖、什么都保障。因此，医保有明确的规定，什么能报什么不能报，把不能报的费用通过不合理不合规不合法的手段变得可以报销，事实上就是欺诈骗保。只要骗保，就绝对不是“小问题”。

02 暂停医保结算8个月是医保局的懒政？

――不！这是法律规定！

2021年5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行，填补了我国医保监管缺少法律支撑的空白。正是在这部法规中明确，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议。

让我们来看一下这次处罚结果的裁量权行使：对该院自查并主动退回骗取医保基金金额处2倍罚款；对检查发现的骗取金额处5倍罚款；责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。对比法律规定来看，完全是合理的、正常的，不存在滥用职权，也谈不上懒政。

有人说暂停医保结算最终受苦的还是参保人，因此这种规定本身并不合理。需要指出的是，医保部门是参保人的“代言人”，维护的是所有参保人的利益，也要考虑人民群众的就医需求，所以暂停医保结算一段时间是非常少使用的一种处罚手段，除非案情离谱，万不得已。如果找来国家医保局与各地医保局近年来处理的案子来看，就会发现医保部门对患者常去的大医院、尤其是三甲大医院，真的很少采用这种处罚手段。可以说这也是医保部门和大型医院博弈的时候，并不占优势的重要原因之一。但这种限制手段不能没有。医保方面必须要用符合自己职能的管理方式，来形成对医疗机构的震慑，这样才能起到打击欺诈骗保、守护人民群众救命钱的目的。

同时，医保部门也并非一罚了之，不管参保人死活。在国家医保局的通报里，明确表示，要切实保障参保群众就医权益，在同济医院暂停骨科医保服务期间，有序引导参保患者前往其他医院骨科就医。

笔者认为，与其在一起巨额骗保案的评论区里质问医保部门遵守法律法规作出的处罚决定，不如去声讨为什么该医院会骗保。

03 医保局没钱了才开始“薅羊毛”？

――瞎说，医保基金运行挺平稳的。

随着国家医保局的成立，我国医保治理能力有了长足进步，近年来很少再听到哪里医保基金又要穿底的消息，倒是每年年末又会有人炒作“医保没钱”被辟谣打脸的事情越来越多。

虽然医保基金仍然不富裕，但是在医保局的精打细算下，开源节流的好：通过集采、药品谈判等手段腾笼换鸟，节约了不少费用；支付方式改革，引导合理就医，不该花的医疗费用花得少了；打击欺诈骗保卓有成效，又追回好多基金……目前我国医保基金运行平稳，根据《2021年医疗保障事业发展统计快报》，2021年，我国基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为28710.28亿元、24011.09亿元，年末基本医疗保险（含生育保险）累计结存36121.54亿元，有很大体量的结余。笔者不懂，今年的“医保没钱论”怎么从年末改到年初开始唱了？

04 这些钱本来都是医保该直接给患者报的，

医保图省事让医院给老百姓垫钱，

最后又不给，医院才是冤大头。

――好家活，医保总不能连骗保的钱都要报销吧？

在最理想的模型下，假设所有医疗项目都是合理的，医疗服务质量高，数量又不多不少刚刚好，那医保不加挑选全盘按比例报销倒是可以；但是所有人都知道，这种情况现实里根本不可能发生。在利益驱动下，很多医疗机构会通过和患者之间的信息差，来多开药、多做检查、多上高值耗材，给自己逐利，而患者根本没有话语权。在这种情况下，如果医保不加挑选地报销，那最终苦的是老百姓和医保，只有医疗机构能得到好处。

实际上，在十几年前，医保部门的按项目付费的确导致了这样的后果，间接导致医疗费用的攀升，给患者带来了经济负担。因此医保部门及时转变管理思路，通过以总额控制为基础的多种支付方式混合的改革，来限制医院无序收入，而且也相应强化了监管措施。病人看完病，医保要经过审核来确定医疗机构是不是存在过度诊疗、有没有出现欺诈骗保，没有问题的费用将在一定时间内拨付到位，有问题的费用就要拒付，成为医疗机构不守规矩的代价。正是由于医保部门的改革，医疗费用攀升的趋势才被限制。

如果这叫“医保图省事”，只能说欲扣之锅，何患无辞。

05 这么大的医院应该不会贪图医保这么点钱，

大型三甲医院不会骗保，

民营医院才是骗保主力。

――错！骗保行为不分公立、民营，只要骗保就是错！

爱钱是人之天性，在暴利的驱动下，守不住底线的人还真不一定来自哪里，从200元到600元，200%的利润，已经达到了马克思在《资本论》所说“藐视法律”的标准。

更何况同济医院的骗保金额还真不是“这么点钱”能搪塞过去的。从2017到2020年，同济医院骗保费用两千多万元，均摊到每天约3万元，与整个医院的营业收入对比的确不多；但是这些都是人民群众的钱！放到个人身上，难道不够多？同时，本次国家飞检还查出2021年尚有9000余万元违规费用，难道不够多？另一方面，同济医院并非没有经济实力――五千九百万元罚款目前已经全部执行到位，家底可谓丰厚。这就更突显骗取医保基金的不该。

很长时间里，我国人民群众对大三甲医院的信任是无条件的，很多人认为只有民营医院才会骗保。但实际并非如此。同济医院不是国家医保局通报的第一个公立医院，很可能也不会是最后一个。但笔者希望它是最后一个。

人民群众给了信任，国家政策给了支持，仍然要通过欺诈骗保来侵占医保基金，部分医院的不法行为不能说不让人痛心。

谣言止于智者，面对欺诈骗保，应该被声讨的总不能是医保部门合法合规办事。希望能有更多人擦亮双眼，加入打击欺诈骗保的队伍，自觉维护基金安全。（原标题为：关于华科大同济医院巨额骗保案，有几个问题要澄清）

END

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