两次CT都查不出，但是检验人一眼就看穿了反复尿路感染的真凶！

作者：李姣 刘佳莹 赵欣 王璇 轩芸

单位：河北医科大学第二医院检验科

前言

尿路感染根据感染部位分为上尿路感染和下尿路感染；根据两次感染之间的关系可分为孤立或散发性感染和复发性感染，后者又可分为再感染和细菌持续存在，细菌持续存在也称为复发；根据感染发作时的尿路状态又可分为单纯性尿路感染、复杂性尿路感染及尿脓毒血症。

尿路感染95%以上是由单一细菌引起的。

其中90%的门诊病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大肠埃希菌，此菌血清分型可达140种，致尿感型大肠埃希菌与病人粪便中分离出来的大肠埃希菌属同一种菌型，多见于无体育bd菌尿或无并发症的尿感；

变形杆菌、产气杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、粪链球菌等见于再感染、留置导尿管、有并发症之尿路感染者；

白色念珠菌、新型隐球菌感染多见于糖尿病及使用糖皮质激素和免疫抑制药的病人及肾移植后；

金黄色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和败血症；病毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增多趋向。

多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀胱、结石、先天性畸形和阴道，肠道、尿道瘘等。

病例介绍

患者，男，35岁，3月余前患者尿频、尿急、尿痛，伴下腹不适，就诊于当地某医院，尿培养示大肠埃希菌阳性，抗感染治疗11天后体育bd好转，予以出院。1月余前患者尿频、尿急、尿痛再次发作，无腰痛，伴下腹不适于2021年8月2日4收入我院，治疗20天好转出院。5天前再次出现腰痛，伴有尿痛，下腹部不适，现要求进一步诊治于2021年10月12日再次收入我院。

案例经过

10月22日上午接到肾内科主任电话要求关注该患者协同查找原因，同时反映该患者反复尿路感染，此次为第二次住院，美罗培南抗感染治疗4天后，尿中白细胞由169.1降至85.8/μl,20日白细胞升至103.3/μl，22日白细胞再次升至361.2/μl。

首先患者并未使用导尿管，那么反复尿路感染难道是长期抗生素治疗导致细菌耐药？我们调阅自第一次入院以来至今的所有微生物结果发现每次抗感染治疗均有效，只是总是反复。说明并不是由于细菌耐药抗感染治疗失败所致。

同时我们查阅该患者自第一次入住我院以来的尿常规结果发现尿液白细胞一直存在时高时低，大多数均高于正常参考范围，说明一直有炎症存在。

那是什么原因呢？

于是我们调阅电子病历发现患者2021年7月曾查膀胱镜考虑可疑膀胱瘘口，病理为膀胱肿瘤，行膀胱造影及结肠镜检查均未见瘘口，遂给于经尿道膀胱肿瘤电切术，术中膀胱内未见瘘口。

那到底瘘口是否存在呢？

继而给主管大夫打电话咨询，医生也不完全排除瘘口的存在，同时医生描述了一个有意思的事情，患者19日出现腹泻（以往未出现过），22日尿液大多数是清亮的偶尔有时候是浑浊的。

于是跟临床医生沟通后，患者尿液浑浊时标本规范留取送检，通过镜下观察发现患者尿液中有植物纤维细胞及一些食物残渣，说明患者可能真有瘘口存在，遂将结果告知临床。

于是临床医生请肛肠外科会诊建议复查膀胱造影，然而复查CT盆腔平扫（膀胱造影）未见膀胱内造影剂向结肠渗漏，但后期随访患者做了瘘口修补术后尿路感染就彻底治愈，说明造成该患者反复尿路感染的元凶就是膀胱肠道篓。

案例总结

一般膀胱瘘的常规检查项目包括：尿常规检查，血常规检查，钡灌肠、乙状结肠镜检查，造影检查，膀胱镜检查以及阴道检查等等，患者只有通过这些相应的检查，才能确诊自己的病情是什么样的，因为膀胱瘘这种疾病包括：膀胱肠道瘘，膀胱阴道瘘，膀胱附件瘘三种，不同的病情，需要不同的检查项目进行确诊，有任何一个检查项目出现阳性指症都不能除外膀胱篓的可能。

那么该患者为什么进行了两次CT盆腔平扫（膀胱造影）均未发现瘘口呢？可能原因是：

1.膀胱充盈不充分，膀胱内压力小于肠道内压力，造影剂无法通过极小的瘘口进入肠道；

2.瘘口很小，同时CT平扫时间不是足够长，未捕捉到造影剂的渗漏；

3.瘘口是单通的并不是双通的，有一层膜（类似瓣膜）只能由肠道进入膀胱而不能由膀胱进入肠道。

膀胱肠道篓一般会有大便与尿液混合的现象，大便混有尿液镜下一般不易发现异常，但是当发现尿液混有大便尤其是一名男性患者时，检验人员要与临床沟通，询问标本留取方式，看是否合格，查看电子病历了解患者的基本情况。

随着泌尿系统疾病、肾脏疾病患者数量的增多，一些治疗方案的不足之处逐渐显现出来，为了提高相关疾病的检出率以及临床疗效，提高相关检验的准确性是关键。尿液镜检是尿液检验中的重要项目，具有举足轻重的作用。尿液镜检可以较为直观地显示某些有形成分，能够发现疾病相关成分的异常变化，仍是对尿液有形成份检查的“金标准”。尤其是对肾脏疾病患者的检查，尿液镜检结果作为最后诊断的观察指标 、重要参考依据。

实际工作中不明原因感染的病例很常见，要求寻找真正的病因，需多学科多部门的探讨、合作。做为一名检验工作者，当遇到疑问时，应于主管医生多沟通，查看患者的病历，全面了解患者的诊疗过程，同时依靠自己精准的业务知识和检验技能给临床提供重要的佐证。

【参考文献】

1.覃新芳,李清初,邹迪莎,伍民生.复杂性尿路感染的研究进展[J].内科,2018,13(3):363-366.

2.尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组.尿路感染诊断与2.治疗中国专家共识(2015版)――复杂性尿路感染[J].中华泌尿外科杂志,2015,36(4):241-244.

3.李光辉.尿路感染的诊断与治疗[J].中国抗感染化疗杂志,2001,1(1):58-60.

来源：临床检验医学

编辑：任里程 审校：小冉