重磅丨张文宏携国内外专家探讨呼吸道感染检测及诊断管理

在近期的上海市医学会《中华传染病杂志》共识解读系列活动中，国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏、美国内科学院士姚笃志教授、美国芝加哥卢里儿童医院郑晓天教授、布朗大学医学院-罗德岛医院洪陶教授等多位国外专家聚焦呼吸道感染检测，呼吸道感染的诊断管理，国内外新冠病毒防控策略等方面，进行了深刻的探讨，健康界呼吸感染前线梳理会议的精华内容，供各位同道参考。

布朗大学医学院-罗德岛医院洪陶教授：CT值真的能够判定病毒含量？判定阳性感染吗？

与国内不同的是，美国对于所有检测平台采样方法必须规定都是鼻咽拭子法，国内大多都是口咽拭子。

洪涛教授针对很多文献及学者流传的美国的CT Value为35出了解释，表示这个信息不准确。在他们研究标本中，看到最高的CT值可达44，最低的为9（表明病毒含量非常高）。所以，CT值在45以下都可能认为是阳性的。

另外一组试验，据观测死亡组的病毒含量可高，也可低，存活组的病毒含量也是可以很高，同时也可以非常低，病毒的分布非常广。

图4 CT值与病毒含量分布

洪涛教授指出这种结果跟我们的采样方式有很大关系。

试纸上的病毒含量与人体中的病毒含量不一定有直接关系。在疫情刚开始，有多个新冠病毒病例明显是肺炎，但是测试多次都是阴性，原因是口咽腔、鼻腔病毒含量很少，病毒含量主要聚集在肺内。

同时，一项在大学生群体中用CT 值来评估新冠病毒的含量，预测疾病的严重程度，是否具有传染性的研究，结果表明602位病人是阳性，追踪到195人与阳性病人有接触，其中101人没有感染，94人感染。可以看出无传染性组（绿色部分）的病毒含量CT 值可高可低；有传染性组（红色部分）的病毒含量也可以很低，但是具有传染性，所以两组分布无明显区别。

图5 CT值与病毒含量（有无传染性）

图6 CT值与病毒含量（有无体育bd）

所以，用CT Value来评估患者病毒含量和传染性，是非常不准确的方法，可能存在很大的误差。另外，病毒含量和有无体育bd也没有直接的关系。

亚特兰大格瑞迪纪念医院王云峰教授：为穷人开设的「安全网医院」

对于大型公立医院新冠病毒检验方面，王云峰教授表示他们的特点是每个州有一个安全网医院。由于新冠对于老年人的损害比较大，同时还设置了老人护理院。

美国国家安全网医院是负责对低收入的、没有参加医疗保险的以及弱势人口提供医疗保健的医院：

1. 按照法律或按照承担的义务，这些医院对所有病人开放，不论他们是否具有支付能力；

2.医院的大部分病人属于接受美国政府贫困人口医疗救助项目的病人、没有参加医疗保险的病人以及其他弱势人口。

美国梅奥医学中心、美国内科学院士姚笃志教授：第三方检测实验室对呼吸道感染经济有效的诊断方法

在疫情大流行阶段，第三方检测实验室能够准确、标准的进行大规模样本检测，在一定程度上减轻了医院检验的工作负担。

1. 关于病原检测选项方面

新冠病毒大流行期间，在第三方检测选项方面，主要关注点在于患者人群、感染的病原种类、检测实验室状况。

首先要看患者人群，考虑其年龄、免疫状态、发病时期。冬季、秋季或早春是疾病感染及流行的主要时期，这段时间在室内机会比较多，人口相对密集，感染率增高的可能性大；另外对于抵抗力不足的人群（如器官移植、癌症化疗患者）容易感染；老年人、年幼的人（早产婴儿）等特殊人群可能会存在不同的感染病原等综合原因。

第二，考虑感染的病原种类。感染的病原是细菌、真菌还是病毒。同时，标本取自人体的不同部位，如脑脊液、肺液或痰液，均可影响阳性率出现的可能性。

第三，检测实验室的能力空间、物资、人员等，尤其是在大流行时期缺乏试剂、试纸、人员、仪器等；再者，测试周转时间与检测方法密切相关，实验室是否能及时公布检测结果，都是需要考虑的因素。

2. 快速检测选项

目前在美国通用的检测选项，即快速检测选项（见图1），均可在一个小时内公布结果。

图1 呼吸道感染病原分子测试选项

大通量的试剂检测选项（见图2），一般都是全自动化、高通量的（一次可做96个标本）。但是在检测时间上没有快速的高效，一般需要3-7小时。

图2 呼吸道感染病原分子测试选项

3.新冠病毒阳性率下降―梅奥医学中心病原检测数据

姚笃志教授还分享了梅奥医学中心在2年半以内，院内2000份病例的检验数据和其阳性率比例数据（见图3）。从2020年3月起，美国第一例新冠病毒肺炎出现，到3月中旬，新冠病毒阳性率在5%~10%，2021年8月到11月是德尔塔流行期间，2022年1月至3月之间是奥密克戎流行，从曲线看，新冠阳性率是在逐步下降。

2020年1月和2月期间，甲型流感在新冠病毒的阳性率是20%~30%，新冠病毒到来之后其阳性率就降低了，而且一年半没有甲型流感阳性，直到2021年12月至2022年2月差不多是5%，乙型流感阳性率是0。呼吸道合胞病毒（RSV）在2021年夏天阳性率达到20%，目前还不确定其原由。

图3 梅奥医学中心 SARS-Cov-2，Flu A+B，RSV检测需求和数据（蓝色柱状条表示每周的检测量，红色点是阳性率）

国内外专家讨论重点

病原监测

张文宏表示，奥密克戎最开始是从南非监测到的，我们一直在监测奥密克戎，它之后会不会有新的演变，一开始大家还不是很重视，一直到奥密克戎的分株BA.2出来，其传播速度令人诧异，所以临床微生物应该怎样做这方面的监测？有没有能力做这个监测，都是值得讨论的问题。另一方面是除了新冠病毒，对于未来的新发传染病，我们的体系里临床微生物有哪些准备呢？还是在疫情暴发以后再进行应急？

王云峰教授认为，在美国监测系统里面，疾控中心CDC是很早就在做测序，用测序的数据来预测未来几个星期的病原走向，并且要把所有的数据上传到统一的数据库，这就需要时间。他表示，这次疫情虽然数据上有点慢，但是一定程度上仍然有其作用。整体来看，对于病原的监测是追踪得比较紧，至于未来如何常规化，目前也是在朝这个方向努力。

抗原自测

布朗大学医学院-罗德岛医院洪陶教授表示抗原检测的敏感性要比核酸检测低很多，存在很多误差。所以预防最关键的两点是，一是高质量的疫苗，二是一定要戴口罩。如果所有人都这样做，疫情就没有了。

复旦大学附属儿科医院曾玫教授表示按照国家现在的防控标准，抗原检测并不会减轻医务人员、医院的压力。因为抗原检测出来阳性，还是要到医院进行确诊，而且其周围接触者需要筛查，当前无体育bd感染率还是很高。近一年内，并不会减轻医院检测压力；但是从长远来看，还是希望医院引进抗原检测，如果疫情放开了，按照乙类传染病来管理，抗原检测在基层是很需要的。

同时，让每一个医院都装备很多PCR检测，医务人员为应对疫情处于超负荷的工作状态。因此，抗原检测必然要在门诊普及。

奥密克戎不是最后一个变异株，疫苗是否要每年都接种仍不确定，随着抗原的改变，疫苗是否需要更换？这些问题，没有5年时间，我们对新冠很难研制出免疫策略，无法建立免疫永久保护性。

姚笃志教授分享了美国疾病防控中心CDC在3月3日发表的对抗原检测的指南建议，分为有病症和无病症：

如果是有病症、阳性，就马上隔离；北美和中国不同，如果是阳性，有可能是轻微的，可以居家自愈。

如果是阴性，有可能是检测不够灵敏，所以需要以核酸检测来验证，如果核酸是阳性的，同样需要隔离（至少5天）。

如果是阴性的，并且有接触历史，则看有无接种过疫苗，如果没接种疫苗，但有接触，虽然核酸呈阴性、抗原阴性，还是建议隔离。

图9 CDC抗原检测的指南建议

张文宏提出抗原检测的好处：奥密克戎时代，24小时内病毒的倍增足以让CT值30以上降至30以下，2次/天的抗原检测的敏感性，有可能会和2天一次核酸检测效果比较接近。通过上海疫情现状总结出，即使每天进行抗原检测，都不能及早发现、预防病原，所以抗原的单次检测是不行的。如果真的要取消隔离，至少要做2次以上的抗原检测，风险才会降低。

中国科技大学附属第一医院马筱玲教授针对3月14日发布的第九版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中的CT值的规定，提出应该加「时间」要求，因为国外的隔离时间由14天降低到10天、7天、5天，最后仅靠CT值≥35是不充分的，应该根据隔离时间和CT值，共同决定解除隔离时间。

张文宏表示出院以后居家7天非常重要，如果患者执行不严格，未来疾病发展还是有风险的。

药物探讨

张文宏：美国新冠药品PF-07321332/利托那韦片Paxlovid的使用，是在美国疫情已经得到较好的回落之后，出于对这次药物必需性的考虑，上市的药物起到多大的作用？

哥伦比亚大学医学中心吴繁教授表示，在纽约3月1 日才开始药物出售，当时疫情病例曲线已经是下降的，因为体育bd比较轻，患者在家的时候基本上就自愈了。另一方面，在前段时间，居家监测也是刚刚开始，绝大多数存在未上报的现象，也会影响病例数的统计。

疫苗接种

张文宏认为，从全球疫情现状来讲，对于加强针疫苗，首先要进行评估、优化，至于优化后的免疫策略是否充分，将来是不是要定期进行加强，目前还不确定。但是针对一些高危、脆弱人群，可以对其抗体进行检测，然后定期（半年或一年，根据数据来决定）接种加强针。对于普通人，在疫情大环境下，第三针非常重要。关于第四针疫苗接种，主要关心脆弱人群的保护，强烈建议脆弱人群接种第四针。

参考资料

[1] 科普时间丨面对「狡猾」的呼吸道病原体，如何实现精准监测？广西自治区人民医院公众号.2022-03-23 21:38

健康界―呼吸感染前线

出品撰文｜李彤