胸壁内的“牛肉丸”，您的诊断？

你会下什么诊断呢？

临床资料

男性，11岁。

一周前出现胸背部疼痛不适，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促不适，无畏寒、发热，无夜间盗汗等不适。

外院MRI提示胸5椎体及左侧附件骨质破坏伴病理性骨折；左上肺占位。

实验室检查：三大常规、肿瘤12项、感染8项均为阴性。

CT横断位平扫

CT冠状位平扫（软组织窗）

CT冠状位平扫（骨窗）

CT矢状位平扫（骨窗、软组织窗）

CT增强横断位、冠状位

全身骨显像

影像学表现

1、左侧第5后肋近段溶骨性骨质破坏，周围软组织肿块形成，边界不清，密度不均匀，增强扫描呈明显不均匀强化。

2、病灶累及相邻上下肋骨及第5胸椎椎体及左侧附件，椎体左侧变扁，相应层面椎管内软组织强化影；肿块突入胸腔，邻近胸膜及左肺受累。

3、胸5椎体及左侧第5、6后肋异常放射性浓聚影。

初步诊断

尤文肉瘤？骨肉瘤？朗格汉斯组织细胞增生症？

病理结果

1、穿刺组织内见单核样或多核巨细胞聚集，局部坏死，间质伴嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润。

2、免疫组化结果：CD30（-），CD1a（+），CD68（+），S-100（+），Vimentin（+），Ki-67（热点约5%+），Langerin（+），BRAF（+），CD21（-），所取组织内偶见个别核分裂，首先考虑朗格汉斯细胞增生症（LCH）。

概述

LCH是一种较为少见的疾病，属于中间型肿瘤样病变，病因与发病机制尚不明确，有学者认为免疫功能低下、病毒感染和代谢性疾病与本病有关。

LCH男女的发生率无明显差异，临床表现形式有3种，其中嗜酸性肉芽肿是本病最常见的一种类型，约占LCH的70％，一般发生在儿童期，年龄约在5~15岁。

嗜酸性肉芽肿多局限于骨骼系统，尤其是造血功能旺盛的颅骨、脊柱、骨盆，股骨近端也较常见。本病具有自限自愈的特点，最后以纤维愈合的方式修复，预后相对最好。一般单骨发病， 年龄小的患者不经治疗可自愈。

病理改变：

表现为朗格汉斯细胞增生浸润，而后 逐渐形成肉芽肿侵犯骨质，最终不同程度的骨质破坏。

影像表现：

常表现为地图样骨质破坏伴软组织肿块形成，周围骨髓水肿，邻近肌肉软组织水肿，部分可伴有病理性骨折，周围可有或无骨质硬化。椎体LCH的病变椎体可表现为扁平椎、钱币征，可合并椎旁软组织肿块。而发生于长骨及肋骨LCH并不多见。

参考病例

男，18岁，额骨LCH。右侧额骨骨质破坏伴软组织肿块形成，MR增强后病灶强化明显。

男性，诊断多系统LCH：肱骨干骺端大片溶骨性骨质破坏区，其内见不规则长T1长T2信号影，边缘稍模糊，信号欠均匀，肿块突破骨皮质浸入软组织内。骨盆多发骨骼呈溶骨性骨质破坏，边缘有硬化。

右侧肩胛骨嗜酸性肉芽肿，表现为溶骨性骨质破坏，边缘不规则，硬化不明显，软组织肿块内见斑点状死骨。

鉴别诊断

1、尤文肉瘤：尤文肉瘤以孤立性病变多见，起源于髓腔，骨松质和骨皮质呈边界不清的虫蚀状溶骨性骨破坏，可见较明显的葱皮状骨膜反应，病变周围可有反应性骨质硬化。

2、骨肉瘤：好发于长骨干骺端，表现为骨质破坏伴明显软组织肿块形成，周围可见瘤骨形成及明显骨膜反应。

3、淋巴瘤：骨淋巴瘤较少见，好发30-50岁人群，亦表现为局灶性溶骨性破坏，通常伴有明显的软组织肿块。

诊断要点

1、儿童、少年发病。

2、脊柱、骨盆等造血旺盛部位构成骨常见。

3、溶骨性骨质破坏伴软组织肿块形成。

参考文献：

1、张玲，胡桂周，唐浩，骨朗格汉斯组织细胞增生症的影像学分析[J]．放射学实践，2013，28（8）：882-885。

2、邢 菲，孙娜娜，刘希胜，朗格汉斯细胞组织细胞增生症的影像学诊断及病理学特征[J]．实用放射学杂志，2019，35（8）：1294-1298。

3、龙晓丽，向正敏，周漫天，成人多系统朗格汉斯组织细胞增生症1例[J]．实用放射学杂志，2015，31（3）：523-524。

来源丨广东省第二人民医院放射科

作者丨张晓彤、周启健

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