七旬老人跌了一跤胸椎骨折，没想到先住进了心血管外科

这是前些日子收住院的一位患者，前几天碰到心外科主任，问起来患者已经治疗完出院了。

心内科医生给心外科收了病人，要说这位患者还不是来看这个病的。

76岁的男性。某天不小心跌了一跤，腰背痛。

★到社区医院一检查，胸椎第11椎体骨折。

一般来说，要是摔个“屁股墩”，也就是臀部着地，常常是胸11、12，腰1这些椎体发生骨折的。

★因为腰背痛明显，又查了腹部超声，结果还真发现新问题了。腹主动脉有个动脉瘤。

动脉瘤不是像肿瘤那样长个实体瘤子，而是局部血管有了病变，扩张膨出了，或者是有了夹层。这位患者是那种扩张膨出的动脉瘤。

超声发现了动脉瘤，只是初步，进一步还要做主动脉CT血管造影。

得，转上级医院吧！

★到了上级医院一做CT造影，肾下腹主动脉瘤没跑了，直径6.2cm，长度8cm。要知道，一般腹主动脉的直径不超过2.5厘米，超过3 cm就可以诊断腹主动脉瘤了。

患者的腹主动脉瘤直径6.2 cm，整整超过一倍多，要算面积就更大了。肾下，在肾动脉下方，这对患者还是有利之处，后期治疗时可以尽量避开对肾动脉的影响。

腹主动脉瘤，腹主动脉血管壁有了病变，扩张、膨出。病变的血管壁薄，就容易破裂，瘤体直径越大，破裂的可能性就越大。超过6cm时，破裂率可以达到40%。主动脉承受的压力多大呀，要是血压再高，动脉瘤破了，那就不可收拾了。

这位患者就有着10多年的高血压病史，收缩压最高到过180mmHg，现在靠药物降压，平时血压收缩压在140-150mmHg。主动脉瘤患者的血压，收缩压最好控制在120mmHg以下。

患者还不光是腹主动脉瘤。造影发现，患者左侧髂内动脉，就是腹主动脉下面分叉之后的分支，也发现了动脉瘤，直径约3.7 cm。另外，升主动脉也明显增宽了，到了5.3cm，一般不超过4cm。

按照我国的标准，腹主动脉瘤直径超过5 cm就要干预了。这位患者已经到了6.2cm了，要干预了。

因此，患者不能先做胸椎骨折的手术了，要先做腹主动脉瘤、髂动脉瘤的手术，拆掉这两个威胁生命的 “不定时炸弹”。

★可再一检查，又发现了新问题。患者有 “低血钾”，血钾最低到了2.5mmol/L。

这么低的血钾，分分钟心脏就可能停跳，谁敢手术啊！先补钾吧！于是，在急诊室输液吃药。可补了3天钾，效果不明显，低血钾还挺顽固的。

高血压病史、低血钾，懂行的人、甚至有些患者就想到了，会不会有其他的疾病？比如，原醛，原发性醛固酮增多症，就会表现为高血压、低血钾。

医生也为患者检查了，肾上腺超声未见异常。

总在急诊留观也不是事儿，医院就让患者先找个地方去补钾，然后再来手术。

这样，患者就找到我们医院，要求住院补钾。

放着这么危险的腹主动脉瘤，要住到内科病房补钾？我没同意，要把他收到心血管外科。因为我们医院的血管外科是在心外科的。为这，患者还跟我掐了一会儿，执意要住内科补钾。直到我联系好收住院，这才感谢着去办手续。

补充一下，患者既往除了高血压病史，还有“帕金森病”，右下肢静脉曲张做过手术，左上肢外伤做过手术。但是患者没有吸烟、饮酒史。

入院后，给患者口服药补钾，做了常规的术前检查，排除自身免疫疾病，找来原来造影的影像资料。

★ 入院第2天测得的血钾为3.1mmol/L，还是低。肾上腺CT扫描显示，双侧肾上腺增生。

这就提示低血钾可能与肾上腺增生有关。因为原发性醛固酮增多症可以是肾上腺长肿瘤，也可以是肾上腺增生，确诊还需要进一步检查。

先试行治疗吧！

医生在给患者口服补钾的同时，加用了螺内酯20mg，每日2次。螺内酯也叫“安体舒通”，是对抗醛固酮的药，用于治疗原发性醛固酮增多症，可以提高血钾、降压。

还别说，加服了螺内酯，患者的血钾很快就补上来了，达到了4mmol/L以上。其他查了皮质醇激素等也都正常。只是当时医院不能查肾素，而且当时主要的问题是动脉瘤，原醛的诊断就往后放了。

医生还为患者检查了自身免疫疾病相关的指标，排除自身免疫疾病引起的血管炎。因为那也是动脉瘤的病因之一，治疗上是有所不同的。

★检查完成，血钾补到正常，做腹主动脉瘤、髂内动脉瘤的手术吧！

现在的手术多数是微创手术。是经过动脉穿刺放支架或者栓子，就是把血管瘤的部位加固一下或者堵起来。这位患者做的就是“腹主动脉腔内修复术+髂内动脉栓塞术”。

腔内修复术用的是覆膜支架，支架上有层膜，支架一撑开，覆在支架上的膜把血流隔开了。这样，血管壁就不受冲击了。

手术成功。

患者康复出院，准备去做胸椎骨折手术了。

★ 腹主动脉瘤，老年人，尤其高龄老年人比较多见，最常见的原因还是动脉粥样硬化。另外，还有遗传、感染、炎症等，长期吸烟也是容易得病的原因。这位患者血脂总胆固醇6.13mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.41mmol/L，作为高血压患者，血脂控制不达标。

★ 腹主动脉瘤可以有腹痛、背痛，检查也可以发现腹部有搏动性肿块，听诊可以听到血管杂音。这位患者就是腰背痛明显检查的，腹部的体征也都有。

★ 早先腹主动脉瘤经典的手术，是把动脉瘤切除再换上人造血管。现在很多是采用微创技术，做腔内修复术，就是用带膜支架放在动脉瘤那一段血管里面，把血流隔开，所以也叫做“腔内隔绝术”。两种方法各有适应证，医生根据具体病情来选择。

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