36岁高血压，吃药2年控制不佳，血压160/120，问题出在哪儿？

网友的问题：

36岁，目前已经服药2年了。2020年大年初二，在去朋友家闲聊时，抽了两根烟，突然胸口闷，头晕，急忙去医院急诊。一大堆检查，做心电图，发现血压150/120mmHg。给开了降压药“尼富达”，早上吃药，控制住一些，到下午5点后血压升高，非常苦恼，闷闷不乐。 过了正月十五，去心血管医院检查，给开了拜新同和依那普利叶酸片两种药，天天晚上爬山，锻炼身体，服用一直良好。叶酸片经常缺货，后来就用一种药拜新同，控制140/95mmHg。一年之后，听朋友的换成缬沙坦分散片，早半片，晚半片。长期饮食不规律。到了2022年，血压又到了160/120mmHg。自己真的很苦恼，两年的时间没有控制血压，反而还升高了，单吃拜新同也不顶事，后来去医院给调药尼富达和坎地沙坦酯片，早一次，晚一次。我一直也不胖啊！

就根据患者提供的情况分析一下。

36岁，推测是位男士。发现高血压2年，最高到了160/120mmHg。不肥胖，有吸烟史，家族史不详。吃过依那普利叶酸片，推测可能有高同型半胱氨酸血症，因为小剂量叶酸是为了降低高同型半胱氨酸的。饮食不规律，服药不规律，2年间换了五次降压药，只有吃拜新同（硝苯地平控释片）和依叶片（依那普利叶酸片）两种药时，配合锻炼，血压控制较好。

36岁，还算青年，血压以舒张压升高为主，也符合中青年高血压的特点。患者的血压水平高到150～160/120mmHg，属于三级高血压，即收缩压≥160mmHg和/或者舒张压≥110mmHg。三级高血压，属于重度高血压。吃两种降压药时，血压可以降到正常并且稳定，提示原发性高血压的可能性大。三级高血压，从高血压的危险分层上来说，已是高危。患者还有危险因素，已知的有吸烟、可能的高同型半胱氨酸血症。三级高血压，再加上1到2个危险因素，那就是“很高危”。这样的高血压患者，心血管风险高，一旦发现，就要药物降压治疗。

★ 36岁，还算青年，血压以舒张压升高为主，也符合中青年高血压的特点。

★ 患者的血压高到150～160/120mmHg，属于三级高血压，即收缩压≥160mmHg和/或者舒张压≥110mmHg。三级高血压，属于重度高血压。

★ 吃两种降压药时，血压可以降到正常并且稳定，提示原发性高血压的可能性大。

★ 三级高血压，从高血压的危险分层上来说，已是高危。患者还有危险因素，已知的有吸烟、可能的高同型半胱氨酸血症。三级高血压，再加上1到2个危险因素，那就是“很高危”。这样的高血压患者，心血管风险高，一旦发现，就要药物降压治疗。

可是，这不是高血压降压治疗本身的错。而是没有规范服用降压药的错。所以，虽然吃了两年药，可大多数时间都没有吃对。

高血压患者，降压治疗需要达标。因为只有把高血压降到正常水平，才能减少对心脑肾、外周血管的损害，减少心肌梗死、脑卒中等心血管事件，减少高血压的致残致死。

现在怎么办？

★ 复查。

患者两年前发现高血压时曾经进行过多项检查，但近两年血压没得到很好控制，所以，有条件的话还是要再检查评估一下，看看高血压出现了哪些靶器官损害，合并了什么其他不正常。比如，心脏有没有肥厚扩大？动脉有没有粥样硬化？肾脏有没有损害、尿里有没有微量白蛋白？有没有血糖异常或者就是糖尿病？血脂高不高？同型半胱氨酸还高不高？等等。

检查的结果，可以提供医生选用降压药时参考。同时，对检查出来的异常情况要一并治疗。比如降血脂、降同型半胱氨酸、降血糖等。

★ 考虑降压药也可以做些调整。

患者服用的伲福达，药名叫做“硝苯地平缓释片”，因为作用时间不够长，所以需要每天2次，降压也不够平稳。有条件的话，可以改为长效药物，氨氯地平、左氨氯地平、贝尼地平，或者就是硝苯地平控释片，原来吃的拜新同就是这个药。长效药可以每天一次，作用时间长，降压平稳。

坎地沙坦可以继续。根据血压控制情况或者检查出的新情况再考虑是否调整剂量或者换药。

患者的舒张压比较高，不知道心率快不快。一般这样的情况，心率往往偏快。高血压患者，静息心率最好控制在每分钟80次以下。患者舒张压高，如果心率偏快，可以考虑加用“洛尔”类的β受体阻滞剂，协同降压，降低舒张压，减慢心率，兼有α阻断作用的更好。。

如果血压不能达标，还有噻嗪类的利尿剂可加。

★ 另外，没有依那普利叶酸片，可以在降压药之外，加服小剂量叶酸。临床一般用5mg的片剂每天半片，2.5mg。

★ 生活方式也要健康。

不知还抽不抽烟，如果抽，戒烟！饮食不规律，需要自己调整控制；体育锻炼也是，要自己坚持。患者高血压两年没有很好控制，现在觉得苦恼、担心，精神情绪是否有些焦虑抑郁，也要控制。

做好检查评估，规范药物降压治疗，根据患者前面说的病情，原先服两种药物有效。那就再观察监测一下，两周左右看看效果。

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