疼起来要命的输尿管结石,告诉你解决的办法

  • 2022-05-16 08:00:05 腾讯健康
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  • 健康

作者: 胡成(中山大学附属第三医院)

图片来源:站酷海洛

常见的草酸钙结石、磷酸钙结石、磷酸镁铵结石,不论是否合并感染,医生一般会根据结石的大小选择治疗方案。

1.直径不足 5 毫米时,如何治疗?

如果结石的直径小于 5 毫米,较少出现疼痛,尿液颜色变化不明显,较少或没有感染,一般结石可以随着尿液的冲刷自行排出。这类患者务必要注意生活管理,结石无法排出时,医生可能会建议使用药物。

生活管理

通过生活管理保守治疗,自行排石一般需要 40 天[1]。

养成良好的生活习惯,多喝水,每天饮水量不少于 2500~3000 毫升,促进结石随尿液排出。

少喝咖啡、浓茶、碳酸饮料等,这些饮品中含有大量的咖啡因、糖或人工添加剂,会增加尿液中的矿物质浓度,促进形成结石。

简单的跑、跳、上下楼梯等运动,可以促进输尿管的蠕动,通过振动让结石松动、掉落,有助于排石。

绝大多数输尿管小结石可以在生活管理后自行排出,但与结石部位有关,输尿管下段结石较易排出。输尿管上段、中段和下段的排出率分别为 22%[2]、46%[2]和超过 90%[1]。

药物排石

如果通过饮食和运动等生活管理方式无法排出结石,医生会建议使用药物。根据结石的成分不同,使用的药物也不同。

图片来源:站酷海洛

草酸钙结石。草酸钙结石在酸性或中性条件下,由尿液中钙含量增加导致。建议患者使用:

利尿药,如氢氯噻嗪、阿米洛利等,能够增加尿量、稀释尿液;同时还可以促进尿液形成过程中一些离子重新吸收入血,因此减少尿液中钙含量。

抗酸药,如枸橼酸氢钾钠、碳酸氢钠等,可以使尿液变成碱性,有利于结石溶解、排出。

磷酸钙结石

可以使用利尿剂,但不能用抗酸药,因为碱性条件更促进磷酸钙结石形成。

用药过程中,可以用试纸检测尿液 pH 值,尿液 pH 值大于 6.5 时,需就医及时调整用药方案。

尿酸结石

抗酸药,如枸橼酸氢钾钠、碳酸氢钠等,使尿液碱化,促进结石溶解。

降低尿酸的药物,如别嘌醇、非布司他等。用药期间需定期前往医院检查血尿酸水平,根据病情及时增减药量。

磷酸镁铵结石。是细菌感染导致的结石,建议使用以下药物。

抗生素,如氧氟沙星、呋喃妥因等,治疗尿路感染。

酸化尿液的药物,如氯化铵、维生素 C 等,把尿液 pH 控制在 7.2 以下,有利于结石溶解。

胱氨酸结石

抗酸药,如枸橼酸氢钾钠、碳酸氢钠等,可以碱化尿液,促进结石溶解。

如果尿液中胱氨酸过高(大于 1000mg/L),建议使用青霉胺、硫普罗宁等药物,降低尿液胱氨酸浓度。

2.直径 5~10 毫米的结石,如何治疗?

直径 5~10 毫米的结石,体积相对较大,易卡在输尿管中,在大幅度活动时出现疼痛,不易自行排出。这种情况,除了采用生活管理外,一般还会联合使用药物排石和手术[1][2]。

生活管理

除了多喝水(每天饮水量不少于 2500~3000 毫升),少喝咖啡、浓茶、碳酸饮料等饮品外,结石较大时要避免剧烈运动,防止结石移位,划伤或阻塞尿路。

药物治疗

在生活管理的基础上,一般还会使用药物排石,根据结石的成分不同,可能会用到利尿剂(比如氯噻酮、氢氯噻嗪)、抗酸药(比如碱性枸橼酸盐、碳酸氢钠)、降低尿酸的药物(比如别嘌醇、非布索坦)、酸化尿液(比如氯化铵、维生素 C)的药物等。

治疗期间,可能还会使用镇痛药物、抗感染药物等。

这类结石较少能自行排出,仅 47% 可以把结石完全排出[2]。使用药物后,排石率能提高到 65%[2]。

手术排石

如果药物排石没有明显效果,出现持续输尿管梗阻,或者难以缓解的疼痛,则需要微创手术治疗,医生会视情况选择以下方式。

体外冲击波碎石术。是治疗输尿管结石的首选方法。这种方法适用于除胱氨酸外的结石,且不需要麻醉,较少有并发症,但缺点是对治疗人群有限制,不适合孕妇、结石较大的人群,且一般需要多次治疗[3]。对于输尿管上段、中段和下段的结石,清除率分别是 90%、84% 和 86%[1]。

输尿管镜碎石术。一般作为继体外冲击波碎石术的第二选择。与体外冲击波碎石术相比,优势在于不需要多次重复治疗,但缺点是引起术后短期疼痛的情况较多,住院时间长且并发症发生情况相对体外冲击波碎石术较多[4],费用稍高。

图片来源:站酷海洛

3.直径大于 10 毫米的结石,如何治疗?

当输尿管结石直径大于 10 毫米时,常易卡在输尿管中、造成尿路梗阻,引发肾积水,持续进展会损伤肾功能,严重时引起急性肾衰竭。患者可能出现感染,控制不及时,可能会导致肾积脓、输尿管积脓甚至脓毒症,危及生命。

对于这种比较大的结石,药物排石已无明显效果,一般需要手术。

饮水、运动要限制

在手术解除尿路梗阻前,不建议大量饮水,一般是不喝水或少喝水,比如非常口渴的情况下再喝一小口水。并且要同步采取饮食治疗,避免喝浓茶、咖啡等,或吃含草酸、嘌呤、高蛋白肉类等食物。如果此时大量饮水,在尿液增多的情况下,又无法排出来,反而会对肾脏造成损伤。因此,输尿管结石较大者,要遵医嘱及时通过手术治疗。等到结石取出之后,尿液可以顺利排泄时,才能够补充足够的水分。

避免剧烈运动,防止结石移位,划伤或阻塞尿路。

合并感染时,手术引流 + 药物抗感染、止痛

如有疼痛,一般会使用止痛药、解痉药缓解。如果输尿管结石合并感染,则一般会先引流尿液,常用以下方法。

输尿管支架植入术。输尿管支架是一根细长的管子,又称为“双 J 管”。在膀胱镜的指导下,医生把管子从尿道口插入,经尿道绕过结石,伸入肾脏。管子另一端留在膀胱里,尿液沿支架管引流到膀胱。这种方式对患者损伤较小,患者可自主排尿。

经皮肾造瘘引流术。当输尿管支架放置术失败或效果不佳时,会考虑这种方法。在背部打一个小孔,将引流管(造瘘管)伸入肾脏中,另一端连接一个袋子,用于收集尿液。患者无需自主排尿。

这两种方法效果相近,都可以减小尿液对肾脏和输尿管的压力,缓解疼痛。

如合并感染,越早使用抗生素,生存率越高[1][4]。

病情稳定后,手术排石

在感染情况控制后,医生再针对结石采取手术治疗。

体外冲击波碎石术。直径大于 10 毫米的结石,如果位于输尿管上段、中段和下段时,清除率分别是 74%、76% 和 68%[1]。

输尿管镜碎石术、经皮肾镜取石术。一般作为继体外冲击波碎石术的第二选择。如果不适合接受体外冲击波碎石术或者治疗效果不理想,医生会建议输尿管镜碎石术。

由于经皮肾镜取石术费相对较高,对肾脏有一定损伤,因此当同时患有肾结石、肾盂输尿管连接部尿路梗阻时,才会优先考虑采取经皮肾镜取石术。

直径大于 10 毫米的结石,输尿管镜碎石术对输尿管上段、中段和下段结石的清除率分别是 93%、78% 和 79%[1],肾镜的清除率为 90%~100%[2]。输尿管镜碎石术和经皮肾镜取石术发生并发症的概率分别为 9%~25% 和 15.9%[4],但是肾镜后的住院时间更长[3]。

输尿管切开取石术。如果上述微创治疗都无效,医生常会选择输尿管切开取石术,可以是腹腔镜手术或者“开刀”手术。具体采用哪种术式,则需要专科医师根据患者具体情况进行选择。

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参考文献

[1]. 邓耀良. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版). 人民卫生出版社, 2014: 187-208.

[2]. Ordon Michael,Andonian Sero,Blew Brian.et al.CUA Guideline: Management of ureteral calculi. Can Urol Assoc J,2015,9: E837-51.

[3]. 赵玉沛,陈孝平.外科学(上、下册).北京: 人民卫生出版社.2016,10: 752-758, 761-763.

[4]. 吴孟超,吴在德,黄家驷.外科学(上、中、下册).人民卫生出版社,2008.10: 2338-2344, 2354-2357.

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