巨额“骗保”案频现，医院如何应对医保重拳时代？

骗保大案频发之下，医院和医保该如何和谐相处？……由“骗保”而衍生的一系列问题亟待得到解答。

整理｜赵小桦

来源｜看医界（ID：vistamed）

从震惊全国的太和骗保案，到北京一骨科医院骗保被罚上亿元，再到不久前某知名大三甲医院通报巨额罚款刷爆医疗圈。骗保数额、罚款金额也在一次次刷新底线和上限……

那么，骗保大案频发的背后究竟有何博弈？医院和医保又该如何和谐相处？医保改革对于医院究竟意味着什么？由“骗保”而衍生的一系列问题亟待得到解答。为此，近日，《看医界》邀请知名医改专家徐毓才、曝光太和骗保案的调查记者老韩，共同做客直播间，展开了一场关于“骗保”的跨界对话！

以下为根据对话内容整理，因行文需要，略有改动。

从“太和骗保案”透视其标杆性意义

谈及骗保大案要案，相信不少人脑海里会闪现“太和骗保案”的身影。2020年12月，新京报一篇关于《安徽太和多家医院疑骗保：没病变“脑梗”，有人一年免费住院9次》的报道，几乎震惊全国医疗界。

看医界：作为这起特大骗保案的调查记者，您是出于怎样的考虑要做在这个选题？

老韩：其实，我们一般什么选题都会做的，不过这种医保选题还是第一次。当时有人找到我们报社爆料，后来我们领导把在这个线索给了我，让我去联系。交谈中，爆料人曾提到，在太和当地，有的开着救护车，也可能是普通的面包车，到农村去整车地拉人，不管有没有病，经常把一个村子的人都拉的差不多了。从多年记者的角度，我一听就觉得这个现象很不正常，属于有点猖獗了，于是下决心要做一个调查。

看医界：在此之前，您对骗保问题了解吗？调查过程中，他们骗保是有所收敛还是明目张胆的？

老韩：在这之前，我对医保，包括骗保，都是知之甚少的。调查中，我发现医生相对还是比较谨慎的，但是对于普通老百姓来说，感觉已经是街知巷闻的事了。骗保的严重程度其实也跟当地医院将科室对外承包出去有关，那些承包科室的人，骗保是比较猖獗的，医院其它科室反而骗的比较少。说白了，有点类似一个产业链。

看医界：请教一下徐毓才老师，作为行业专家，您长期关注医保改革动向，就您个人观察，医院为什么要骗保？

徐毓才：近年来，医疗市场总体上发展较快，不论是民营还是公立，发展扩张的势头都比较猛，但是医疗服务价格相对比较落后，所提供的医疗服务不能得到有效的补偿。而究其根本，还是多数医疗机构低估了打击骗保问题的严重性。

自2018年国家医保局成立以来，打击骗保方面，每年都有个主题，从聚焦的关键内容看，针对不同的主体，都有具体的打击重点和标准，且越来越精准。2020年以来，对于“三假”（假病人、假病情、假票据）痼疾，医保部门更是坚持严打态度。

过去一些公立医院院长所认为的，医院、医保，都是国家的，拿医保的钱，又没进自己口袋，不过是左手倒右手，跟犯罪扯不上关系，其实这个观点本身就存在问题，因为医保的钱也不能乱花，另外，这还侵占了病人的那部分自费费用，加重了患者的负担。因而，凡是无中生有的肯定是骗保，而骗保也将会受到刑事处分，作为医院管理者，认识不到这一点是不行的。

看医界：目前，国家打击骗保力度持续加大，在您看来，在当时打击骗保的大环境下，发生的太和骗保案是否具有标杆性的意义？

徐毓才：国家医保局成立后，便着力打击骗保，在当时，不论是政策环境，还是骗保的势头都得到了一定的有效控制，就在这个当头，出了安徽太和骗保案，全国不免感到震惊。其标杆意义在于，过去经常提及的骗保，主要发生在民营或基层医疗机构，但是此案还涉及到一些公立医疗机构，这就引起了全社会对骗保的普遍性、隐匿性及广泛性的高度关注。

“骗保”不可为，如何避免？

看医界：都知道“骗保”不对，但是如何避免这一行为的发生呢？

徐毓才：从既往医保通报的典型案件来看，目前有两类，一类是骗保，相当于刑法中的诈骗罪，要追究其刑事责任，处罚相对严厉；一类是由使用医保基金的行为不够规范导致的，如不合理检查、不合理用药。两者性质截然不同，一个是骗，一个是不规范。

相较于小医院，同级医院骗保，大型公立三甲医院往往能够起到比较大的震慑作用，或许未来很长一段时间，大医院将作为国家飞行检查的重点。就通报结果而言，不论公立民营、医院大小，只要违规骗保都会一视同仁，严肃处理，这反映出我国打击骗保的力度将进一步走深走实，坚持零容忍。

不论是医保还是商保，所有保险基金都有严格的管理渠道，都不能去骗，骗谁的钱都是诈骗，都要承担刑事责任。今后医疗机构使用保险基金，都应按照协议严格履职尽责，规范行为。

为避免意外“掉坑”，医疗机构还需要认真学习医保用药目录，不仅要学还要弄通搞懂，搞清楚哪些能用，哪些不能用，这是非常重要的。归根到底，医疗机构要服从医保政策，不能对着干，同时要和医保积极沟通协商，共同推进有关政策的不断完善。

当然，不想骗、不敢骗、不能骗的真正实现，还要从法律、制度、政策等各个方面不断地去改善和完善。自去年5月开始实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》就从法律层面为“不能骗”提供了依据，而要解决不想骗的问题，则离不开政策、法律、医保支付改革等的进一步完善。而现在国家医保系统标准化和系统化建设，就在通过智慧化的管理系统，不断织密医保基金的监管网。

打击骗保也并非想象中那般容易，涉及问题多且复杂，是没办法一步到位的，这意味着打击骗保的行动很可能还要继续搞、年年搞、长期搞。

此外，关于打击骗保，不少人反映医保基金不够用，实际上，二者并没有直接关系。因为打击骗保，打击的是非法行为，是把不合规、不合法的漏洞堵住，而医保基金不够用的问题，关键是解决浪费的问题，医保支付方式的改革是根本办法。

医改浪潮之下，医疗机构将走向何方？

看医界：近年来，医疗领域的改革力度比较大，除了集采外，有人认为医保也是医改的一个重要方向，您如何看待未来中国未来医改或医疗的发展？医疗机构又该如何应对？

徐毓才：这个涉及到方方面面，经过十几年医改，我国基本上形成了“腾空间、调结构、保衔接”的思路。2021年，国家出台了两个文件，其中《深化医疗服务价格改革试点方案》就是朝这个方向走，另一个《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》，则旨在通过调整价格让医务人员的合理薪酬涨上去，这是最关键的。

这两项一旦实施，再加上医保支付方式改革的落地，三者结合才是有效推动中国医改走深走实、可持续的途径，我们不能将其割裂开来，谋篇布局现已基本形成，关键是抓好落实工作。

医保支付方式的改革可以说是未来中国医改中最核心的一部分，不论公立还是民营，对医疗机构传统运行方式，都将是一个彻底的颠覆，这也意味着过去运营的部分思路和方式，现在基本上都不适用了。

作为医疗机构，则要积极地参与改革，在保证医疗安全的前提下，用最少的药，做少的检查，让患者得到治疗，取得比较满意的疗效，才是硬道理。

然而，目前要判断中国医疗走向何方，还比较复杂。其一，公立医疗机构的规模可能还要增加，医疗机构上等达标将成为一个大趋势。从政策指向上看，县一级的三级医院可能会越来越多，且功能将更加完善。

其二，民营医疗机构的生存环境将越来越艰难，虽然也有突破路径，像精神康复、医养结合板块，尤其是康复市场的规模比较大，但问题是配套的政策还不够到位，如医保、长护险，这些在我国还没有形成一整套的东西，在加上市场空间的挤压，打击骗保的专项巡查，稍有不慎，部分民营医院就可能轰然倒塌。此外，疫情之后，不少大型民营医院收编国有，这一现象也很值得关注。

其三，基层医疗机构的情况也不容乐观。随着人口老龄化、人口向大城市或发达地区的不断流动，人口的流失是必然趋势，在此背景下，基层医疗机构如何保证仍然留守在农村那些人的健康、照护问题，是个非常严重且需重视的问题。

总体上，各类各级医疗机构都有自己的发展道路，关键在于谁能够走得好、走得稳、走得更长远，特别是不能出现类似骗保的塌方式事件。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）

直播内容回放：

骗保大案频发，医院、医保如何和谐相处？（上）

骗保大案频发，医院、医保如何和谐相处？（下）

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