精细化健康管理，14支家医团队给居民稳稳的“医靠”

现代快报讯（记者 梅书华）2022 年 5 月 19 日是第 12 个 " 世界家庭医生日 "，今年的主题是 " 与家医相约 和健康相伴 "。南京市秦淮区大光路社区卫生服务中心的 14 支家庭医生团队，不仅是辖区内约 6 万居民的健康守门人，还为 3000 余名患者提供精细化管理，线上线下 " 紧盯 " 他们的健康。近两年，该中心为行动不便的患者提供 " 互联网 + 护理服务 "，已出诊千余次。

△家庭医生为患者量血压

做居民的 " 医生朋友 "，基层首诊签约率达 30%

" 跟蒋医生签了好几年了，健康多层保障。"55 岁的陈阿姨（化姓）是家庭医生的签约居民之一，总爱在买完菜后到门诊上测测血压。主治中医师蒋雯告诉记者，签约家庭医生不用花钱，签约后，可以享受多种服务。

居民签约后，中心将为其建立健康档案，对签约的慢性病患者如高血压、糖尿病患者进行规范化管理，包括定期门诊、电话和上门随访，定期开展健康宣教，保健等专科咨询服务。除此之外，还有不少福利。所有签约居民来中心就诊免普通挂号费；65 岁以上居民每年可以免费体检 1 次，同时还可以免费享受中医体质辨识 1 次；针对有需求的失能半失能老人，中心提供上门体检服务。有需要的患者，还可以通过绿色转诊通道转往上级医院。

△患者在做筛查

目前，该中心共有 14 支家庭医生团队，已经与辖区内 2 万多位居民签约，首诊签约率达 30% 以上。其中，大阳沟社区医生家庭工作室还成功获评了 2020 年度江苏省星级家庭医生工作室。中心主任周晓明表示，其实家庭医生更像是一个医生朋友，以人为中心，以家庭为单位，提供长期签约式服务。帮患者出谋划策，提供个性化、精细化的健康管理。这种管理不是看一次门诊就结束了，而是贯穿了疾病全程，针对患者整体健康情况，提供连续性的健康指导。许多居民一签就是许多年，家庭医生甚至比他自己更了解他的健康状况。

线上线下 " 紧盯 " 居民健康，一个团队精细化管理 300 多人

门诊上，52 岁的王叔说自己最近总觉得头晕，觉也睡不好。蒋雯立即给他量了血压，" 您血压有点高啊，最好监测一个礼拜，一直这么高的话，就要吃降压药了。" 王叔一听，立即摆摆手说不用测，自己身体硬朗，不会得高血压。蒋雯不放心，便 " 盯 " 上了王叔，每天都要电话问问他的血压情况。一段时间后，面对蒋雯的关心，王叔终于败下阵来，开始积极管理起了自己的高血压。

针对高血压、糖尿病这类签约患者，中心的家庭医生团队给予线上线下精细化管理。全科副主任医师袁东登告诉记者，精细化管理的患者约有 3000 人，最多的一个家庭医生团队管理了 300 多人。" 这些患者多是老年人，为了让健康宣教变得简单有趣，我们在线下成立了专门的管理小组，定期开展活动；另一方面，为了保证服务的及时性，每个团队都在线上建立了微信群，方便随时关注患者健康状况，解答健康问题。"

△糖尿病并发症筛查工作站

慢性病的管理非常重要，并发症的筛查也不可忽视。全科副主任、主治医师沈芳芳介绍，糖尿病本身不可怕，但并发症很多，比如大血管、微血管的病变，可能会引发脑梗、视网膜病变等，这些问题会严重影响患者的生活质量。为此，中心成立了糖尿病并发症筛查工作站，配有骨密度仪、动脉硬化检测仪、眼底照相等仪器，可以更好地盯紧居民健康，及时发现问题。

互联网＋护理服务获点赞，两年出诊千余次

△上门提供护理服务

在辖区内，有些失能老人无法出门就医，这类人群如何就诊？2019 年 8 月，中心推出互联网 + 护理服务，家庭医生团队里的护士持证上岗，为卧床患者提供换药、抽血、导尿、注射等上门服务。针对慢性病居民长期服药等问题，疫情期间家庭医生服务团队通过线上诊疗、远程指导等方式，对有需求的患者提供居家诊疗、送药上门等服务。

" 我妈刚把导尿管拔掉了，有些出血，快帮帮我们吧！" 前不久，护士吴丽荣接到一通家属的求助电话。原来是中心长期护理的孙奶奶，自行拔除导尿管，需要紧急处理。" 您别着急，我马上就来。" 虽然她当时已经下班，但还是立马答应了上门。挂了电话后，她立即赶往中心拿上导尿包，到患者家中留置了尿管。" 真不知道怎么形容被感动的心情！" 看到母亲缓解了痛苦，家属也向吴丽荣表达了感谢。

几天后，孙奶奶的女儿为中心送来了两面锦旗。送锦旗、写感谢信 …… 这样的感谢，中心的家庭医生团队收到过很多次。互联网 + 护理服务也获得了许多点赞，这项服务开展的两年多时间里，他们共计出诊 1100 余次，让卧床的患者也能获得及时的健康服务。（受访者供图）