套取医保基金，只为给医护发工资？遭中纪委点名通报！

阿莫西林入库150盒，医保刷卡记录显示249盒。葡萄糖注射液入库180瓶，医保刷卡747瓶。

这是5月19日，江苏省卫健委转发的一则消息。2020年12月至2021年10月期间，江苏省灌南县新安镇一个卫生院25种药品的医保结算量远超库存量，套保1.2万余元。

金额虽不大，但“严查超量药品套医保”却已成为中央纪委国家监委的关注焦点。

这类套保案件十分普遍，多是在进销台账上做文章。今年4月，江苏宿迁市医保局公布了8个医保违规典型案例，一半以上是超量药品套保，涉及医保定点药店、医院门诊部、内科诊所等。

河南、安徽、湖南等多地也频繁曝光类似的套保案例。在中纪委的调查之下，还发现了另外的隐情。

缺少经费，套保给医护人员发工资

江苏省灌南县的检查人员注意到套保问题后，医务室负责人陈某道出实情，“超出的费用以办公经费的名义分批领走了”。

经调查，这个医务室的医护人员经常加班，但经费紧张。陈某于是授意医务人员多刷药品套保，套出的钱用于加班补助。

这样的违规行为背后，折射出乡镇卫生院的经费紧张问题。

2022年两会期间，全国人大代表唐山市工人医院院长张静曾表示：全国仅有20%左右的乡镇卫生院面临基本生存的极大困难。“病人少、医疗收入少、工资发不全、人员留不住”的现象在乡镇卫生院普遍存在。仅仅靠着药品零差价补助、国家公卫项目补助远远不够。

张静在调研中发现，县级医院大约有700多种品规的药品，而乡镇卫生院仅有100余种，且都是物美价廉的基本药物。乡镇卫生院既缺药、又缺钱。再加上医保限额的政策，乡镇卫生院想给医务人员发正常的加班补助也难以做到。

经费紧张的情况，即使在深圳也不例外。

宝安区某乡镇卫生院工作人员对健识局表示：“医务人员除了正常的工作，各个部门的健康项目也都压在我们这，加班是常态，补助就别想了。明年也不打算在这了。”

乡镇卫生院普遍有类似的难言之隐，只是江苏灌南这家卫生院的违规行为实在不应该。经处理，这家卫生院被暂停医保基金结算6个月，卫生院院长刘某因审核不严而受到警告。

机制难题，DRG有望解决

乡镇卫生院套保或许还情有可原，但公立医院骗保，则更多是腐败问题。

据健识局不完全统计，自国家医保局成立到2022年4月30日，医保局追回医保基金超过500亿元，骗保金额一个比一个大。

2022年4月20日，武汉同济医院骨科高值耗材骗保大案引发广泛关注，骗保超过2300万元，罚款近6000万元，这接近1亿元的金额让各界看到了骗保的严重性。

除了显而易见的医疗腐败问题之外，也有部分医院存在着类似于上述乡镇卫生院的难言之隐。武汉一家三甲医院的管理人员对健识局表示：疫情期间，尤其是暴风眼的武汉，医院的患者明显减少，很多医院的收入受到了明显影响。

根据武汉大学人民医院何娟等人的调研，2020年1月至4月，武汉某公立医院的医保出院人次下降了66.87%，门诊人次下降了70.94%。

上述人员表示：人少了，医院收入少了，医保结算周期又长，据他了解就有好几家公立医院背着几千万的债，艰难维持运行，医院的生存发展都可能是个问题，医务人员提高薪酬也很难具体落实。

即便如此，骗保仍不能成为一种合理的增收途径。对于越来越突出的骗保现象，有很多人都呼吁要加强监管能力，让医疗机构“不能骗、不敢骗、不想骗”。

在国家医保DRG技术指导组组长郑杰看来，加强监管能力远远不够，更重要的是要升级监管机制。过去的医保基金监管机制下，医院和医保站在对面，好像猫鼠游戏，医院被动接受监管，应对监管，所以骗保现象也难以杜绝。

而DRG支付改革的逐步推开，“结余归己”的原则将让医院和医保站在一起，共同合理使用医保基金。换句话说，医院在诊疗过程中省下来的钱，医保会通过DRG这个工具返还给医院，合理有效利用医疗资源的医院可以合法合规地躺赢。

健识局了解到，对于省下来的钱，医保部门将出台发布相关政策，鼓励医院更多用于医务人员的工资激励。医务人员光明正大地涨薪，有盼头了。