《柳叶刀》JCOG0802研究引发热议，理想和现实之间到底有多远？

医师报讯 （融媒体记者 秦苗 见习记者 管颜青）早期肺癌应该切多少，一直是业界争论的焦点，由于面对的患者不同，并没有100%固定的手术操作切除方式，但手术的选择能在尽可能多的保留肺组织的情况下，不影响患者生存，一直以来是外科医生追寻的目标。

自1962年国外学者提出并证明了肺叶切除术与全肺切除术治疗结果相当后，肺叶切除术一直是早期肺癌的标准治疗术式。但随着临床影像诊断技术的提高，CT筛查应用更加普遍，早期肺癌的发现日益增加，越来越多的学者将目光投向切除范围更小的肺叶切除术，尤其是肺段切除术，希望探索更精准的治疗方式，但由于缺乏临床证据证明肺段切除并不劣于甚至优于肺叶切除，一直处于争议中。

近日，《柳叶刀》发布了一项来自日本的Ⅲ期临床研究（JCOG0802 / WJOG4607L，以下简称 JCOG0802）的结果，该研究公布后引发业界关注，研究结果为肺段切除术的实施提供了重磅依据。结果显示，对于肿瘤直径≤2cm，C/T>0.5的外周型IA期非小细胞肺癌患者，可以用肺段手术应该代替肺叶手术方式。

该研究发布后立刻引发胸外科医生火热讨论，各抒己见。《医师报》特邀复旦大学附属肿瘤医院胸外科陈海泉教授，国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院胸外科副主任牟巨伟教授深度探讨。

陈海泉 教授

医学博士 主任医师 二级教授 博导

复旦大学胸部肿瘤研究所所长

复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任

胸部肿瘤多学科诊治组首席专家 肺癌防治中心主任

上海胸科医院原院长

牟巨伟 教授

主任医师 教授 博士博士后导师

国家癌症中心 中国医学科学院肿瘤医院胸外科副主任

深圳肿瘤医院首任胸外科主任 大外科主任

青海省肿瘤医院荣誉院长

山东济宁金乡医院荣誉院长

肺叶切除 VS 肺段切除

争议为何横跨半世纪

肿瘤应该怎么切，其本质是外科大夫在坚守充分切除肿瘤组织的原则下，尽可能保全健康组织和器官功能的同时，又能提高患者的生存率和无复发率的选择结果。由于每一例肺癌患者的癌症生物学行为及周围浸润程度不同，胸外科医生多以影像学特征、临床经验、病理特征判断切除范围。

陈海泉教授介绍，肺段是肺叶的组成部分，肺段切除比肺叶切除更精准，手术要求和难度更高，是外科医生探索更精细的肺癌手术方式的进化结果。但纵观肺癌手术进化史，自肺段切除术诞生以来，肺段和肺叶相争已经持续了半个多世纪，其主要矛盾点在于肺段切除术后患者的肺功能恢复，并发症的发生、术后的生活质量是否更优异。1973年，美国学者首次报道了肺段切除术治疗肺癌的经验，认为肺段切除在Ⅰ期非小细胞肺癌中的治疗效果等同于肺叶切除，肺叶切除治疗肺癌的金标准地位受到挑战。时隔近20年后，1995年北美肺癌研究组研究显示，相较于肺叶切除，亚肺叶切除的生存率降低，局部复发率显著升高，研究结果再次巩固了肺叶切除术作为标准术式在肺癌治疗中的地位。

牟巨伟教授告诉记者，自 1933 年美国芝加哥的 Evarts Ambrose Graham 医生开展第一例对肺癌患者的全肺切除术之后， 全肺切除术一直是肺癌的标准术式， 国内外学者为了验证全肺切除术和肺叶切除术对肺癌患者预后和术后并发症的影响， 也进行了许多的研究。后经过不断临床研究验证， 国内外学者在肺癌手术治疗标准方案的选择上达成了共识， 直到上世纪六十年代肺叶切除术成为了国内外胸外科医生治疗肺癌的标准术式。

现代肺癌外科已经步入精准化、 微创化时代。一些回顾性的研究结果表明， 对于早期肺癌肺段切除术的 5 年生存率与肺叶切除术相比无明显差异， 但肺段切除术能更好的保护术后肺功能。可以说， 肺段切除术的出现一定程度上已经影响了肺叶切除术在肺癌外科的地位，甚至可能完全取代肺叶切除术成为早期肺癌新的外科治疗标准。

JCOG0802引发热议

如何解读研究结论

在此背景下，日本临床肿瘤学组和西日本肿瘤学组开展了一系列关于早期外周型肺癌多中心研究（JCOG系列研究），旨在探索早期非小细胞肺癌最佳手术方式，JCOG0201、0804、1211为后续0802研究直接比较肺叶和亚肺叶切除奠定了坚实的基础。JCOG0802研究则更进一步，对于肿瘤直径≤2cm， CTR>0.5 的外周型非小细胞肺癌患者，直接进行了肺叶切除组和肺段切除组 1:1 的随机对照研究。

该研究对肺段组和肺叶组切除范围进行了说明。如果手术切缘＜肿瘤最大直径或＜2cm，必须进行冰冻诊断或细胞学检查以确认切缘是否阴性。如果切缘阳性，则必须进行额外的切除。两组中对系统或选择性淋巴结清扫是强制性的，不允许淋巴结取样。术中发现淋巴结转移时，必须冷冻淋巴结切片进行诊断，如果淋巴结阳性，则需要改变手术方式进行完整切除。如果证实有淋巴结转移或如果手术边缘阳性，则从肺段切除术转为肺叶切除术。完成方案治疗被定义为病理上完全肿瘤切除（R0）。其研究的主要终点达到了阳性结果， 即肺段切除组和肺叶切除组相比，5年OS率更高，为94.3%对 91.1%（ P