【药学服务收费】精准用药：低投入换来大产出

新一轮医改施行的医药分开改革，让医院药学部门感受到了不同程度的“阵痛”。完成从利润中心到成本中心的角色转变，由过去谋求如何多赚，到现在思考怎么多省，对药学部门来说是一次艰难的转型。在转型过程中，业内逐渐达成共识：简单控制药品费用并不可行，只有强化合理用药，发挥药学服务的技术价值，才能在提高患者用药安全的同时带来药品费用的降低。

精准用药 从千人一药到一人一药

作为全国首位医院总药师，刘丽宏曾带领她的药学团队从建立临床药师工作模式到开设精准用药门诊，从处方前置到药物路径管理，践行了一系列以患者为中心的定制化药事服务，在药学服务技术水平不断升级的同时，为医疗机构和患者节约了医疗费用。

84岁的詹爷爷身患多种慢性疾病，每天要同时服用十几种药物。来到精准用药门诊后，刘丽宏建议他先停掉其中几种有可能与不良反应相关的药物，然后进行慢病用药基因检测，根据个体化的检测结果再进行用药调整。刘丽宏告诉记者，将基因检测技术引入药学门诊，可以帮助药师精准掌握患者的用药效果，实现从“千人一药”到“精准用药”的转变。

为什么要开设专门的用药门诊？在药师出身的刘丽宏看来，在临床用药过程中，一些患者经常会出现用药方面的“疑难杂症”。“一些疾病在治疗过程中会用到多种药物，很容易忽视患者个体对于药物的选择性和药物之间的相互作用。对于疾病治疗来说，很可能会带来反向作用。”刘丽宏说。有些患者在服药后出现了腿肿的体育bd，通常会想到去看肾脏内科、血管科或骨科，大多不会想到药物作用。因此，以解决患者治疗用药“疑难杂症”为目的的精准用药门诊应运而生。

经过几年的发展，除了解决患者用药的疑难问题，刘丽宏开始尝试将药学基础研究与临床应用相结合，利用药物基因组学相关技术，对适合的患者进行基因检测，并建立了基于中国人群慢病用药的药物基因组学数据库。通过这种基因检测与临床经验的结合，能够更加精准地判定患者的病因和用药方案。

数据显示，自2015年首都医科大学附属北京朝阳医院开设精准用药门诊以来，接诊患者人均减少用药0.5种，精简药物最多的患者的用药从23种减到6种，人均每年减少药品费用支出367.27元。同时，患者血压、低密度脂蛋白胆固醇控制达标率分别达到85%和80%，远高于国家平均达标率。“用更少的药更好地控制疾病，使患者对医疗服务的信心和依从性大大增强，这是一件低投入大产出的事情。”刘丽宏说。

服务收费 时机成熟箭在弦上

虽然大批医院药师已经用实际行动证明了药学服务的价值，但在国家层面，却一直没有形成统一的药学服务收费政策和收费标准，这也是广大医院药学工作者普遍面临的困境。即便是在精准药学门诊中，普遍采取的也是医师+药师联合出诊的形式，药师问诊，医生开方，打包收费。

实际上，对于药学服务单独收费的呼声从未间断。刘丽宏认为，药学服务收费的时机已经成熟。首先，药师队伍的专业能力已达到一定的水准，不止停留于过去的配药、发药等基础服务层面，药学服务的内涵和外延正在拓展；其次，对于综合性大医院来说，大部分医生对专病药物比较了解，但对跨专业药物的了解不够深入，临床药师可以大大弥补这方面的短板；再次，社会大众对于药学服务的认识正在改变，药学人员的身影越来越多地出现在一线和临床，切切实实地为患者解决了健康问题，大大提升了患者的获得感和满意度。

刘丽宏表示，不论是何种形式的药学服务创新，背后都离不开几个条件的支持：一是政策支持，其中收费政策是一个重要内容；二是药师培训，要让更多的药师具备解读报告和选择使用药物的能力；三是医生培训，通过对医生进行精准用药的培训，使他们能够根据精准用药报告形成个性化的治疗方案。

曾多次参与药事服务费专家论证的刘丽宏认为，打包式的付费模式并不能有效地对药学服务进行分层，很容易使老百姓感到收费与服务不相匹配。比如，精准用药门诊开具的每一张处方，都包含着专业技术、方案制定、患者教育等多种服务内容，但如果简单按照处方量进行收费，则无法体现背后的服务项目和服务价值。所以，福建省此次出台的药学服务收费政策是对药学服务的分类和细化，也就是说，服务能够达到怎样的水平，收费才能达到怎样的水平，服务和价值是对等的。这种收费模式也更容易促进医院药学人员开展展多种技术来提升团队素养，推动医院药学服务向更高质量发展。

药学人员 临床能力与先进技术缺一不可

即便是在没有收费政策支持的情况下，药师队伍也在不断尝试从传统药学服务模式中突围。将更多的新技术、新理念用于针对患者的药学服务过程中。“药学服务一定要尊重和紧跟医学科学技术的进步和发展，未来，只有具备充分的临床能力和先进药学技术服务能力的药师才能在医院立稳脚跟，否则就很难与医疗需求相匹配，药学服务费也难以真正落地。”刘丽宏将精准用药技术比作自己手中的一把利剑，有了这把利剑，才能和医生相互配合对抗疾病。

随着实践的逐步深入，刘丽宏正在推动精准用药的相关重大课题立项。她认为，不论是对于已经上市的药物，还是正在研发的药物，都应开展精准用药的研究，通过建立研究体系，取得技术上的突破，这对于疾病的防治、全民健康水平的提升以及国家经济发展都将大有裨益。除了重大课题研究之外，刘丽宏认为，药学服务的创新发展还需要继续突破多重障碍，比如，为包括精准用药在内的药学服务建立规范和路径，将会对收费体系的形成提供必要的技术支撑。另外，还要不断加强面向患者的科普，让药学服务真正走进百姓心中。

文：《中国卫生》杂志记者 连漪

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