2022医保飞行检查来了！三大关注焦点

2022年医保飞行检查来了！

作者｜徐毓才

来源｜看医界（ID：vistamed）

昨天（5月31日），国家医保局等四部委联合印发了《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《方案》），标志着2022年医保飞行检查来了！

那么，今年医保飞检将剑指何方？笔者结合《方案》学习，认为这里有三大关注焦点。

焦点之一：飞检重点指向血透和高值医用耗材

自2018年5月31日国家医保局正式挂牌以来，打击欺诈骗保一直是国家医保局的重点工作之一。而不打招呼随机性更强的“飞行检查”成为打击欺诈骗保的利器。

据国家医保局通报，2018年至2021年10月共检查定点医药机构约234万家次，处理约100万家次，累计追回医保基金约506亿元。

2020年7月，国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发〔2020〕20号）印发。指导意见指出，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，必须推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容。

2021年5月1日起实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。

2021年9月，国务院办公厅印发的“十四五”全民医疗保障规划也要求加快健全基金监管体制机制，建立并完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，完善部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。

2021年12月1日，国家医疗保障局对《医疗保障基金飞行检查管理办法（征求意见稿）》进行公开征求意见。《办法》称，医疗保障基金飞行检查是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。医疗保障行政部门可以邀请卫生健康、中医药、财政等相关部门联合开展飞行检查，也可以聘请符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展飞行检查。

飞行检查组应当制定飞行检查的具体实施方案，明确检查重点、方式、程序等。

据悉，2021年国家医保局联合国家卫健委和国家中医药管理局，对全国29个省份的68家定点医疗机构医保基金使用情况开展了飞行检查。检查中发现，被检定点医疗机构存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题，涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。

今年飞行检查，按照《方案》将聚焦重点、靶向发力，依法查处医保领域违法违规行为，对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用（包括本地接收跨省异地就医人员结算费用）进行重点检查，其中包括基金使用内部管理情况、财务管理情况、病历相关资料管理情况、药品和医用耗材购销存管理情况，以及分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

而血液透析、骨科和心内科高值医用耗材等之所以成为重点检查对象，一方面是基于之前这方面暴露的欺诈骗保案件已经成为社会关注的焦点，另一方面这也是医保集采政策是否落地实施的试金石。

焦点之二：检查对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，大医院或将成为目标

《方案》指出，今年飞检对象是全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人。原则上既往接受过国家飞行检查的机构，不再作为此次检查对象。检查时间范围为2020年1月1日以来。

《方案》显示，本次检查通过抽签方式确定参检和被检省份，被检省份确定后，飞行检查组与被检省份医保局综合研究确定被检地市。确定被检地市后，做好前期准备的同时，还将结合检查重点，提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。在被检地市，确定1至2家定点医疗机构、1家医保经办机构作为检查对象。

从《方案》来看，业内人士普遍推测，大医院或将成为首选目标。

为什么会做出这样的推测呢？主要基于三方面原因，一是“将结合检查重点”医疗机构，而这里的检查重点是“血透和高值医用耗材”，很多小医院没有开设这些业务；二是“根据基金支出规模随机抽取”，这里的基金规模也是大医院使用量大；三是之前飞检发现大医院体量大，作为国家飞检应该抓大鱼以起到震慑作用。

“要查就查大医院，每个地方的大医院规范了，小医院也就规范了，各省的大医院是当地其他医院的龙头，示范作用非常明显。”

焦点之三：检查对象或将通过随机抽取 或结合问题线索直接确定

按照《方案》，今年在遴选被检查医院时，是根据基金支出规模随机抽取或结合有关问题线索直接确定定点医疗机构，并在飞行检查启动会上公布。

而这里的“问题线索”通常有三个来源。一是举报投诉线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；二是医疗保障智能监控提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；三是新闻媒体曝光，造成重大社会影响的。具体将由医疗保障行政部门根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素来确定。

基于以上分析，每一家医疗机构都可以做个对照，看看自己被抽中的几率有多大，并做好迎检准备。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）

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