四部委联合新一轮医保基金飞检，违规收取新冠检测费用将被查

文/ 辛颖 王小

编/ 王小

2022年5月27日，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局联合发文，将开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作。

检查范围是全国定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况还可能延伸检查相关机构和参保人。原则上既往接受过国家飞行检查的机构，不再作为此次检查对象。检查时间范围为2020年1月1日以来。

飞检主要针对的是，血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用（包括本地接收跨省异地就医人员结算费用），医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为。

值得注意的是，此次还提出检查违规收取新冠核酸和抗原检测费用，这也是疫情三年来的首次。

自2018年国家医保局成立以来，已经进行过多轮医保基金飞检。仅2021年度飞检，就发现涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。2022年初飞检中，“大三甲”武汉同济医院因欺诈骗保被处罚金5900万余元，暂停骨科8个月涉及医保基金使用的医药服务。

一位地方医保监管人士认为，“此次飞检相当于对过去三年的一次‘回头看’行动。已经查处了如此多的骗保行为，是否还有医疗机构抱着侥幸心理违法违规。”

像血液透析、骨科和心内科这样多有利润空间大的科室，牟利者众，更易出现违法违规行为。武汉同济医院骨科骗保案件当属典型，无论从医院级别、骗保金额、骗保手段、处罚力度，应在公立医院中引起警示。

《财经 大健康》了解到，此次是财政部首次参与飞检，大医院一直是医保基金飞检的重点。

检查谁，怎么检？

国家医保局会同财政部、国家卫健委、国家中医药局，四部门组成若干飞行检查组，实行组长负责制，每组人数不超过40人。

根据此前国家医保局公布的2022年医保基金飞行检查项目公开招标公告，共计有32组次飞行检查。

参检和被检省份将通过抽签的方式确定，其中北京、天津、上海、重庆四个直辖市交叉配组。此外，国家医保局根据工作需要组队，对有关机构开展专项飞行检查。每组检查时间控制在10天以内。

飞行检查组与被检省份医保局综合研究确定被检地市，并根据基金支出规模随机抽取，或结合有关问题线索直接确定一至两家定点医疗机构、一家医保经办机构作为检查对象，并在飞行检查启动会上公布。

“国家医保局建有规则库，开始飞检前会根据各地规则对组员进行短暂培训。”上述地方医保监管人士介绍，不会提前通知被检查医院，到达医院后各专业人员直接调取医院全部数据资料。

其中，举报线索是一个重要的途径。“通常医保大数据筛查就能发现漏洞，但根据举报线索能查得更深入。”上述地方医保监管人士说。

2022年初医保基金飞检中，武汉同济医院被查，就源于医保部门收到举报。一位知情人士向《财经 大健康》透露，举报人已多次递交材料，举报的是某骨科供应商和医生的违规行为，其中牵涉到骗保的细节。

武汉同济医院在2017年1月―2020年9月期间通过串换、虚记骨科高值医用耗材，骗取医保基金2334万余元。

“很多违法行为得以曝光，都是供应商和医院之间的利益纠纷后举报所致，供应商在医院多有利益关联者，同一个科室内也藏不住秘密，因此这种举报，一查一个准。”陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才告诉《财经・大健康》。

2021年4月，河南省郑州市医保局也是根据实名举报线索调查，发现郑州市第六人民医院骨科、骨结核科，在一年内为62名患者手术中违规串用459枚椎弓根螺钉，总费用达174万元。

同属“国家队”的医院被查骗保，还有中南大学湘雅二院，在2019年缴纳违规使用医保基金及罚金共计3359万余元。当时虽未暂停其医保结算资质，但4名院级领导及违规科室的15名中层干部都受到处分。

血液透析也属骗保多发地带。原因是患者需长期治疗，按照透析次数付费，一次透析的费用不高，所以有的医院就通过虚构次数方式来多收费。

至于此次提出检查违规收取新冠核酸和抗原检测费用，这个涉及面广泛，全国1.2万家公立医院100%参与核酸检测。

对新冠核酸、抗原检测支付，各地政策不同，有的地方发热患者、新冠肺炎患者的核酸检测可医保报销，有的地方门（急）诊发生的核酸检测费用，医保基金按一级医疗机构门诊报销比例支付，即职工医保、居民医保统一为80%。

一位原骨科医生对《财经・大健康》分析，查处武汉同济医院只是序幕，未来可能还会有更多公立医院相关人员违法违规的问题被查处，且不限于骗取医保基金。

检查什么，如何处罚

此轮飞检，将对医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为，进行检查。

主要检查两部分，针对定点医疗机构检查，一、基金使用内部管理，财务管理以及病历相关资料管理等情况；二、药品和医用耗材购销存管理情况；三、分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

针对医保经办机构检查，包括异地就医备案及直接结算、门诊慢特病待遇认定、手工报销、与医疗机构费用审核和结算支付情况，基金“收支两条线”执行和会计核算情况，对参保人享受医疗保障待遇、定点医药机构协议履行等核查情况。

从2021年度对29个省份的68家定点医疗机构的飞检显示，存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题。

其中，重复收费、超标准收费、分解项目收费现象最为突出，被检查的68家定点医疗机构中59家存在此类问题，涉嫌违法违规金额1.5亿余元，占涉嫌违法违规总金额的30%。

因此，此次检查的内容靶向明显。

为何是四部委联手查

多部门联合飞检，已不止一次，除了卫生相关部门，此次财政部也加入了。上一次财政部和医保局联手是2021年4月12日，两部门联手对77家药企穿透式查账，最终有19家医药企业收到罚单。

这次查账行动始于2019年6月。财政部查账主要针对账目真实性，其中销售费用核查是重中之重。已公布的19家企业问题集中在三方面：一是使用虚假发票、票据套取资金体外使用；二是虚构业务事项或利用医药推广公司套取资金；三是账簿设置不规范等核算问题。

一位财政部有关负责人曾向《财经・大健康》介绍，“通过会计信息质量检查、穿透检查的方式，围绕药价虚高，重点聚焦医药产品的销售费用是否真实、成本费用结构如何构成。这是我们的核心目标。”

财政部门参与到的医保基金的检查并不多，以往参与养老金检查会多一些，因为养老金已经实行省级统筹、全国部署，财政系统内又是纵向管辖，所以财政参与检查会顺理成章。

“而医保目前大部分地区都是市级统筹、医保基金的使用具有专业性强的特点。“上海财经大学中国公共财政研究院副院长于洪对《财经・大健康》分析，财政部门检查的关注点还是账户支出的合规性，比如疫情相关的支出，各地操作方式不同，有一些地方可能已经用医保支付了核酸检测的费用，那经过了怎样的流程得以支出，是否符合流程和规定。

另外，除了医保基金本身，很多公立医院作为差额拨款的事业单位每年享有一定的财政拨款，那么这一部分是否严格的按照预算使用、相应的账目检查，也都在财政部门的职权范围之内。

上述地方医保监管部门人士介绍，“近两年为保障疫情防控，对公立医院‘抗疫’财政拨款申请处理速度都比以往快了很多，也没有查过具体的使用情况，财政部门能参与进来也有助于监管资金使用规范。”

此前，国家医保局公开数据显示，累计预拨专项资金200亿元用于新冠肺炎救治，结算费用29.7亿元，应在检查范围之内。

最终，检查资料移交被检省份医保局进行后续核实处理。被检省份医保局在收到书面反馈意见和移交资料30个工作日内，将整改情况以书面形式上报国家医保局，并抓好后续处理、曝光等工作。

据统计，自2018年成立至2021年，国家医保局已累计追回医保基金583亿元。

国家医保局将飞行检查工作情况通报相关部门，视情况，公开查处结果。根据各省份整改情况或工作需要，国家医保局还将适时组织力量开展“回头看”。