【学术论坛】中医临床思维训练“五步法”

原标题：【学术论坛】中医临床思维训练“五步法”

中医思维包含中医防治疾病的唯物观、哲学观和国学智慧，是中医临床中以认知、思考、分析、防治疾病方式的维度与结果预测为特征的表现力。坚持中医思维是打开诊治疑难疾病大门的“金钥匙”。

近年来，笔者通过对中医思维的学习与临证体悟，认为中医思维可分为中医理论思维、中医临床思维和中医科研思维三类。中医临床思维作为中医思维的重中之重，是连接中医理论思维、中医科研思维与中医实践活动之间的桥梁，中医临床思维能够有效地指导临床诊疗实践的全过程。从对疾病临床体育bd的收集及脉证、病因病机辨析，到治法方药选择与具体防治措施实施的分析总结，是医者经历的“认识-实践-再认识-再实践”的复杂思维过程，其中正确中医临床思维方法的指导是准确诊疗与取效的前提。强化中医临床思维是发挥中医药特色优势，促进临床诊治目的实现的有效途径，是培养中医临床医师运用理论知识，最大限度地发挥其理论效用和提升临床技能的必由之路。强化中医临床思维对“传承精华，守正创新”具有重要的现实意义。为此，我们创办了中医临床思维训练门诊，以强化中医临床思维训练，提升中医临床思维力，具体步骤可总结为以下“五步法”。

上好“热爱中医”的第一课

要想学好中医，首先，必须有一颗热爱中医的赤诚衷心和坚定信念。因此，强化中医思维训练的第一步就是要上好“热爱中医”的第一课，培养学员坚定的中医信念和做“铁杆中医”的决心与信心。首先，让学员学习中医学发展史。中医学历史悠久，博大精深，学习发展史不仅能够让学员们了解中医学的形成与发展历程，还可掌握中医学先进的理念及治疗法则。比如《黄帝内经》中提出“上工不治已病治未病，不治已乱治未乱”诊疗观点，不仅一直有效指导着临床疾病防治和健康中国建设，还成为治国安邦的理念；《肘后备急方》中有用青蒿治疗疟疾的文字记载，屠呦呦受此启发提取青蒿素而获得诺贝尔生理学或医学奖等。只有对中医学发展有深刻的认识与了解，才会由衷热爱中医、学习中医、使用中医。其次，让学员了解学好中医、用好中医的目的和意义。中医学历经数千年发展，久盛而不衰，传承与发展中医是一代代中医人的责任与使命。作为中医人，我们必须担起重任、砥砺前行，为中医药事业发展贡献力量。最后，继承“大医精诚”精神是学好中医的不竭动力。中医人必须悟透大医精诚的真谛、践行好大医精诚的理念，不仅要有精湛的医术，还要有高尚的医德，要始终牢记普救众生苦难之初心。

做好中医思维系列培训

中医思维在指导中医理论学习和中医临床实践的各个环节都发挥着极其重要的作用。掌握和运用中医思维，对于中医学的理论学习、认识上的深化和临床实践活动，均具有重要的指导意义。所以，我们在对学员们开展热爱中医教育的同时，所做的第二项工作就是开展中医思维系列知识培训，主要包括中医思维的概念、原理、方法、模式、应用要点及强化“中医思维六力”（包括语言力、诊断力、辨证力、治疗力、想象力及凝练力）训练等内容，从理论上加强对中医思维的学习，尽可能使学员们了解中医思维的系统知识与基本框架，打牢根基，为临床实践与应用做足准备。其中“中医思维六力”训练是我们在临床实践中总结提炼出来的，是培养学员中医思维力的训练抓手。语言力以充分彰显中医原创思维、原创理念、原创方法、语出经典等为目标，能让同行和患者感到讲者是在用“美妙”“动听”且能听得明白的中医语言来和大家说话，能够让他们听后产生由衷的欣慰感。诊断力是在中医思维的引导下，通过对“望、闻、问、切”四种诊法的娴熟应用，体现对临床诊断力的充分挖掘，能充分彰显运用中医诊法收集病史资料、体育bd体征及判定疾病轻重缓急、预后善恶的综合效能与效力，为正确有效施治奠定了基础。辨证力是将四诊所收集的资料、体育bd和体征，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位和邪正之间的关系，概括、判定为某病和某证的精准能力，也是确定正确治疗方法的前提。治疗力是根据辨证结果，确定相应的治疗法则，提高临床疗效的能力。想象力基于对中医取象思维及经典理论、治法、方剂、药物、名医经验、医案医话、民间疗法等深刻含义和效验的思考与启迪，以整体、动态、辨证及正治反治、治病同异、标本缓急、相反相成用药法等为指导，以促进临床疗效的提升为目的，总结出新的想象模型，提升想象空间，以充分彰显中医思维方式、思维方法及象思维。凝练力在彰显以上五力的前提下，抓住提升临床疗效这个核心，探究出新的机理、总结其诊疗观点、证治心得、处方用药特点等，以凝练出学术观点、初步形成其学术思想基本框架。

做好临床思维示范带教

中医思维的训练主要是在实践中进行，并不断得到强化的。因此，我们尤其着重推出了临床思维的示范带教训练法。带教老师基于临床真实案例，就诊过程提出问题、开展讨论、总结经验、凝练观点、纠偏补弊、提出改进措施，步步深入、循序渐进，以期达到潜移默化、润物无声的效果，使学员们在临床中树立中医思维意识、掌握中医临床思维方法。这种案例教学模式，基于临床、紧贴实践、以案解析，将中医思维融入临床带教中，更容易让学员接受和理解，记忆也会更加深刻。比如在临床中，笔者常用“提壶揭盖法”治疗癃闭、水肿、腹泻、便秘、闭经等疾病，并结合取得良效的病例与学员讨论中医象思维的运用方法与技巧。比如一名老年女性，患糖尿病30余年，突发不能自主排尿，依靠导尿管导尿已达两月余，生活质量低下，基于辨证分析，确认其病属于癃闭范畴，鉴于之前，医生虽然已用五苓散、真武汤配合针灸等治疗，未能取得明显效果，笔者与会诊专家依据患者的病情进行分析，发现：方对，应证，为何未取得明显效果呢？思考良久，顿悟其道，应当“提壶揭盖”，我在运用五苓散的基础上加用桔梗，以启上窍而开下窍，患者服用5服药之后，即可自主排尿。详细分析原因：肺为水之上源，肾为水之下源，下窍不通，则上窍不利，故治疗时在化气利水的同时，加桔梗可“提壶揭盖”，以宣通上窍，上窍通则下窍利。这就是中医思维打开诊治疑难疾病成功大门的“金钥匙”案例之一。

做好持续强化引导工作

有了理论和实践的基础，还需要引导学员自行加强中医思维的学习和应用。为此，我们还专门设计了一系列训练法的“跟师录得本”，其内容主要包含了训练目标、训练工具、考核办法及“中医思维六力”的训练等，要求学员们书写训练体会时着重要体现中医思维中的运用要点。所以书写此“跟师录得本”的目的不仅是积累和总结老师的诊疗经验，更重要的是强化学员中医思维的训练。另外，我们还制定了相关要求，带教老师要定期检查、批改学员的“跟师录得本”，医院科教科定期对“跟师录得本”进行展评、交流，扬长补短，对于疑难问题或概念、方法上易于出现的问题召开研讨会，总结经验、吸取教训，促进持续提高。医生成名，无不以熟谙经典为本，以奠定学术基础，并在此基础上旁及各家，博及医源，所以还需要引导学员们熟读《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》和《温病学》等经典著作，加强中医经典文献的学习。其间，学员们还要定期总结跟师心得、临证体悟，只有常总结、常改进，技能不断提升，才能提炼精华，从而实现质的飞跃。

建立奖惩机制 加强目标管理

为了强化中医思维训练，我们制定了目标管理方案，建立了奖罚机制，还设立专门的基金，以促进学员自我强化中医思维的意识。对学员设定了考核目标，主要从理论学习、跟师次数、书写医案、经验总结、观点凝练、发表论文等方面进行考核，考核成绩与个人绩效挂钩，以达到加压驱动之目的。同时，要求学员们增强中医传承与发展的责任感和紧迫感，树立更高的标杆，以更坚决的意志、更有力的举措、更扎实的作风促进中医思维的形成。

中医思维是中医学的精髓，是中医学的本质特征，是中医学生存与发展的根本要素，是提高中医临床疗效的重要遵循。《论语》曰：“必也正名乎。”中医思维是中医正本清源的基础，是中医学的灵魂，是中医临床有效诊疗的法宝，要坚定不移地把其贯穿学习体悟、临证诊疗的始终。所以，我们提出强化中医思维训练“五步法”，以飨同道。

（作者为中华中医药学会常务理事兼慢病管理分会主任委员、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）

统筹：刘旸

责编：张驰

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