什么是老年医学科？北京协和医院刘晓红给出了答案

健康时报记者 毛圆圆

刘晓红是北京协和医院老年医学科首任主任，目前是老年医学系主任。她还有另外两个身份――患者和高龄患者的家属。体会到老年患者患病和就医过程中的困难和忐忑不安，作为照护者的疲惫不堪。多重身份的重叠交叉，让她对老年医学科有了更多的理解和感悟。

老年医学科到底做些什么？

刘晓红是北京协和医院消化内科主任医师，曾先后担任过大内科副主任和国际医疗部主任，2010年接受医院委派，建立老年医学科。

“我国的人口老龄化进程在加快。内科就诊患者中，大部分是老年人，约半数老年人患有2种及以上慢病，这一部分人群亟需老年医学科给予专业的诊疗照护方案。”刘晓红主任告诉健康时报记者。

真正的老年科到底是什么样子的？

从内科进入老年病房1年，刘晓红了解这是一个不同于按系统疾病分科的新型临床专科，从器官上升到以人为中心的角度。2011年，刘晓红去美国约翰斯・霍普金斯医院老年医学科学习了3个月，并跑了14个城市，参观了很多养老机构和医院。

回国后立马干了三件事：

一是成立了 “老年综合门诊”，老年科医师是多面手，要掌握常见慢性老年病、急性疾患及老年综合征的诊治，还要会营养支持，维护功能。

二是组建了包括老年科医生和护士、临床药师、营养科医师以及康复科医师、心理医师等在内的跨学科团队，实行每周一次的“多科团队大查房”。在特需门诊建立“多学科老年整合门诊”。医生首先会为他们做老年综合评估，对于高龄老人，尤其要了解其家庭/社会支持系统。

三是与建科同年举办“协和-霍普金斯老年医学论坛”，2022年将是第12届论坛，为各级医疗和养老机构培训新型人才。时至今日，该论坛可以说得上是全国精品老年医学继续教育项目，并提供了国内外交流的机会。

“慢性疾病是不可治愈的，慢病管理的意义在于，慢病稳定不出现急性加重，维护器官功能。”刘晓红主任说，老年医学科不是以疾病治愈为目的，而是维护老年人的功能状态，提高其生活质量，也要提高其家人的生活质量。”

老年医学科会更加重视患者的意愿，会询问老人“您知道病情吗？您是希望了解病情，自已决定，还是由家人决定？”对于患有严重疾患，或预期生存期有限的患者，或高龄老人，在做医疗决策时，首先要了解老人的意愿和偏好，并作为优先考虑。只有符合患者心愿的医疗才是好的医疗。

从在社区的健康管理、慢病管理，到急性病住院治疗，急性后医疗（也叫康复医疗），长期照护到安宁疗护，涉及全程、全人，还要顾及患者家属。这个全院最年轻的科室探索出了自己独一无二运行模式。

让衰弱的老年患者进行恰当的医疗

刘晓红主任的另一个身份还是女儿。她父亲92岁了，是一位离休的教授级工程师，一直工作到70岁，很少看病。在85岁时，老父亲因为肾盂癌做了一侧肾和输尿管切除。

由于高龄，刘晓红主任的父亲手术后的不再做化疗。医生建议每三个月做一次膀胱镜复查。

“对于前列腺增生、尿道狭窄的老人来说，膀胱镜检查很疼，还会出血，而父亲因心脏问题一直服用抗凝药。选择无痛膀胱镜，就需要进手术室，手术室温度较低，常会感冒，停服抗凝药也有栓塞风险，服用抗生素可能会肠道菌群紊乱而腹泻。”刘晓红主任说，这是高龄老年患者常常会遇到的多病共存。

针对某个疾病的诊疗常规和路径只能作为参考，需要根据具体情况做出符合患者利益的方案，还要考虑到执行这个方案是否便利，家庭照护和财务的支持情况。在疾病诊治之外，更多考虑到的是维护老人的功能状态。

“父亲在手术前还能健走买菜，生活自理，在他90岁时，我母亲的离世成为他健康状态下降的折点。他情绪低落、记忆力减退，不愿意做决定，也不愿意外出。逐渐他不能再去买菜了。这就是从‘健壮’变为‘衰弱’。”刘晓红主任说，老年人的治疗一定是悠着的，检查和治疗可能无效，也可能带来伤害，对于衰弱的老年患者进行恰当的医疗，而不是“越贵越好”。

去年，刘晓红主任的父亲因发热、呼吸困难、意识混乱(谵妄)住院。肺炎造成胸腔积液、呼吸衰竭是这次住院主要处理的急性问题。除此之外，父亲还有多种慢性病，和心、肾功能受损，好在通过维持药物治疗，情况比较稳定。

通过老年综合评估，刘晓红主任发现父亲有进食困难、呛咳、痴呆、谵妄、衰弱、便秘等老年综合征，这些对他日常生活活动能力和生活质量的影响远远超过稳定的慢性病，需要处理；综合评估还发现，她父亲的躯体功能和认知功能、视力、营养状态都不好。

但是，刘晓红主任并没有让父亲长期住院。

“在医院老年科病房住院，做了老年综合评估、胸水引流、输注抗生素，谵妄处理，8天出院。”刘晓红主任说，“老年患者疾病稳定后就应尽快出院，因为做检查不能及时进餐，睡眠受到干扰，下地活动少，高龄老人住院期间约1/3功能反而是下降的。”

北京协和医院老年医学科主任刘晓红（左一）。受访者供图

尊重老人的想法和意愿

“很多人面对父母患病，会选择不告诉，害怕他们承受不了。“但其实，老人可能是可以感受到的，他可能会因为你的不告诉而非常孤独、焦虑。”刘晓红主任谈到，明确诊断之前的这个不确定的过程让人焦虑不安，如果患者与家人共同坦诚面对，反而可以调整与疾病、医疗和生活相处的模式，家庭的关系更加密切。而且，老年人的承受能力其实比年轻人还强。”

正是基于这样的老年医学科理念，刘晓红主任的父母的肿瘤手术都是在明确告知他们后进行的。二老均表示希望知晓病情，不想“糊里糊涂”地进行无谓的抢救。

“根据父亲的医疗的情况，我再如实客观的告诉他会出现什么情况，事先做生前预嘱，父亲坚定表明不愿受治疗之苦，不愿过度检查，也不愿意去养老机构，希望在家里自在生活。”刘晓红主任说，全家人还讨论了丧葬事宜和财务等事项，并形成文件保存。

从去年4月到现在已经1年多了，刘晓红主任的父亲都没有再去住院。尽管他反复低烧、呛咳，生活依赖，认知和躯体功能还在逐渐下降，但是环境熟悉，生活安静，没有痛苦。

老年综合门诊，促进主动健康

随着社会老龄化，与病共存成为常态，约2/3的癌症发生在老年人，在新型医疗模式上，主动健康，自我管理是非常重要的。

刘晓红主任在每次门诊中，除了看患者这次主诉的主要的问题和疾病，还常问及查体，提供疾病筛查和预防指导，包括非肿瘤和肿瘤的筛查；也包括核查其他疾病是否管理得当，指导调整生活方式，疫苗接种；询问用药情况，用药种类5种及以上叫多重用药，需要做药物重整。

“1个单元看15位病人就很紧张了，希望患者带上近几年的病历、查体报告、检查化验单和用药记录（或者药盒），‘聪明患者’就诊效果更好。”刘晓红通过健康时报向老年患者发出了这些小提示。

“我也在步入老年，也有过肿瘤‘难过’的治疗经历，复查的焦虑。这些让我作为患者有了更多的感悟。在未知的荒野中孤独、茫然，特别希望有一位向导伴行。” 刘晓红主任说。

末期患者的医护

前两天，刘晓红主任的门诊来了一位30多岁的小伙子，他带着父亲来北京，在另一家医院3次住院。

他说他父亲在脑卒中后失能，卧床，从胖子熬成瘦子，现在全身多处压疮、痴呆、只认识小伙子，只能发出“哼”的声音，肌肉萎缩，关节挛缩。小伙子全职在家照护父亲两年多了，将饭菜打成匀浆从鼻胃管输入，用尿袋集尿，小伙子想咨询接下来应该怎么治疗。

“我了解您一天的工作量，您真的非常不容易。“听完小伙子的讲述后，刘晓红说了肯定他的一句话，他立刻流泪哭泣。

等他稍平静些后，刘晓红告诉他，医学不是万能的，通过评估，他父亲的病情是不可逆转的，并且生存期有限，生活没有质量和尊严，这也不一定就是他想要的生活。

刘晓红给他讲了关于管饲的具体问题，并请他仔细想一想几个问题：医疗首先是患者获益，现在做的事情他是否获益？是否有痛苦？能否逆转改善？有无生活质量？最后，赞同他带父亲回家。也鼓励他要有自己的生活。

小伙子最后流着眼泪说“大夫非常感谢”。

刘晓红说，当医疗并没有改变疾病预后，只是延长了死亡过程，安宁疗护是帮助末期患者和家人减轻痛苦，安详走完人生最后一程。死亡不仅仅是个体的离世，也是一段关系的结束，离世者的家人也同样需要帮助和关爱。“我们必须学会理解和尊重老年人的意愿。”