高血压，站起来血压低到100mmHg，要不要减少降压药？

医生说过，如果高血压患者血压总是在110mmHg以下，就可以考虑降压药减量或者停药了。

这话还真有患者听进去了。

这不，一位90岁的老爷子，被家人用轮椅推着，来看病了。

老爷子高血压、糖尿病、冠心病很多年了，3个月前因为心肌梗死住院。当时做了冠脉造影，三支冠状动脉都有严重病变，无法放支架。90岁高龄了，家属也不考虑做心脏搭桥手术，就带着口服药回家了。

患者回家后情况还可以，也没有心绞痛发作，可以扶着助行器走路，晚上睡觉也可以躺平，没有说半夜里胸闷憋气要坐起来。后面这个情况，医学上属于“夜间可平卧，无阵发性夜间呼吸困难”，就是说明心功能还可以，没有严重的心力衰竭。

可是，老人从坐着站起来的时候，就会感到头晕，乏力。家人很仔细，每天为老人测血压，特意测了测坐位和立位的血压，发现问题了。

患者一站起来，血压就降到了100多点儿。于是，家人想着是不是减点儿降压药啊？就把出院时服用的“螺内酯”从每天20mg减为10mg了。还想着再看看医生，再减点儿降压药。

说到这儿，得先强调一点：医生平常说的血压标准，高血压、低血压，说的都是坐位血压，坐位上臂血压。

因为人在不同的体位，坐着、站着、躺着，血压是不一样的，变化也不一定，所以我们标准测量血压，是测量坐位上臂血压。而血压的各种标准，也是以坐位上臂血压为基准定出来的。各种降压获益的研究，都是以坐位上臂血压为标准的。

给患者测了一下坐位血压，147/63mmHg，心率68次/分，两肺底有少许的湿罗音。

做了个心脏超声，心室壁的收缩运动不协调，心脏的射血分数58%，在正常范围，说明患者心脏的收缩功能还不错，和临床也相符。

看了看患者家庭自测血压的记录，发现规律了。

患者坐位血压的收缩压在110到140mmHg左右，多数在120到140mmHg，舒张压在60mmHg左右。可是，一站起来，收缩压就只有100mmHg了。

坐着血压正常，站起来血压明显降低，还有头晕，乏力，这是什么？体位性低血压啊！

老年人，高血压，糖尿病，都是容易发生体位性低血压的因素。而且高血压的患者，越是血压控制不稳定，越容易发生体位性低血压。所以，这位90岁高龄的老人出现体位性低血压并不奇怪。可是，不能因为这种站起来血压就降低的体位性低血压，就随便减少降压药。

再看看患者吃的那些和血压有关系的药物。

沙库巴曲缬沙坦，治疗心衰的药物。可以降血压，现在也算作降压药了。里面的缬沙坦，是对抗血管紧张素系统的一类降压药，可以抑制心肌梗死后心脏的“重构”，保护心功能。

美托洛尔缓释片，β阻滞剂，也是降压药。可以降血压，抗心律失常，保护心功能，预防心梗后猝死。

螺内酯，既是利尿降压药，也因为对抗身体里的血管紧张素-醛固酮系统，可以抗心衰。一般要求每天25mg到50mg，老年人，一般就吃到每天20mg。

呋塞米，利尿剂。利尿抗心衰，也有降低血压的作用。

单硝酸异山梨酯缓释片，硝酸酯类药物，扩张血管、减轻心脏负荷，可以抗心绞痛，也有降压作用。患者原来是早上吃1片60mg，后来因为没有60mg的剂型，改为早上40mg，晚上20mg了。

这些药里，沙库巴曲缬沙坦、美托洛尔缓释片、螺内酯，可以抑制心肌梗死后心肌的重构，保护心功能，属于抗心衰治疗的基石药物，需要长期吃的。尤其心肌梗死后的患者，只要血压、心率可以耐受，就是用药后血压不那么低、心跳不那么慢，肾功能也可以，就要坚持用药，还要把剂量一点点地加起来。这位心梗老人服药之后，血压并没有那么低，这些药都是要吃的。

螺内酯治疗心衰，一般要用到每天25～50mg。老年人，我们一般每天20mg，1片。1片螺内酯，1片呋塞米，保钾和排钾的利尿剂联合，对血钾的影响也会比较小。

在这里，单硝酸异山梨酯缓释片，如果没有心绞痛发作，是可以减量停用的。但因为患者吃着药血压并不低，也还可以继续吃。只是患者服药的方法不对。

硝酸酯类药物扩张血管、抗心绞痛，是要消耗血管里一种叫做“一氧化氮”的物质的。要是一直用药，把一氧化氮消耗没了，抗心绞痛的效果就不好了。所以，要偏心给药，让药物有个空窗期，医学上叫做“洗脱期”。等血管里再产生、存上一些一氧化氮，再用药效果就好了。所以，单硝酸异山梨酯缓释片，改为每天早上吃1片40mg。

嘱咐患者站起来时，动作慢一些，站一会儿再开始走；平时做做踝泵运动，预防血栓，也保持下肢肌肉，对改善血液回流有好处；如果天热出汗多，适当补充一些水分；家人注意防跌倒，继续监测血压。

所以，对于高血压患者，不能以站起来的血压为标准。站起来血压低到100mmHg，也不能随便就减降压药！

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