多重耐药菌感染的诊断和管理，来看意大利多学科推荐意见！

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抗菌素耐药性（AMR）是对人类健康的主要威胁之一，多重耐药微生物（MDRO）感染的临床管理充满挑战，通常需要采用多学科的管理方法。近期，5个意大利科学协会共同制定了多重耐药菌感染的诊断和管理意见书，主要针对MDRO感染的诊断和最佳管理提供指导建议，重点涉及靶向抗生素治疗。

问题1：快速微生物学诊断是否会影响重症/脓毒症患者的管理以及临床结局？

对于危重症患者，应进行快速微生物学诊断（RDT）,因其可能会改善起始治疗的时机及患者预后。（推荐强度：强；证据确定性：低）

血液培养中的微生物快速分子鉴定和耐药性的快速检测应整合到实验室的工作流程方案中。这些检测可能是每天24h监测护理的有用工具。（推荐强度：强；证据确定性：中等）

对于ESBL和/或CRE定植或潜在感染者，应采用分子检测，因其有助于更快速地进行适当的抗菌药物治疗且能降低患者死亡率。（推荐强度：强；证据确定性：低）

问题2：快速微生物学诊断是否有助于经验性抗生素治疗的调整以及向靶向抗生素治疗过渡？

对于住院患者，推荐使用RDT，以缩短开始适当抗菌药物治疗的时间。（推荐强度：强；证据确定性：低）

推荐RDT用于改善耐药微生物引起的血行感染（BSIs）的有效治疗时间，特别是特别是VRE、MRSA、多重耐药铜绿假单胞菌以及ESBL和产碳青霉烯酶肠杆菌感染。（推荐强度：强；证据确定性：低）

RDT的实施应包括启动一个抗菌药物管理计划（包含一个确保正确解释、实时报告和指导最佳治疗的行动计划）。（推荐强度：强；证据确定性：中等）

推荐使用RDT，因其有助于促进更加明智的抗生素应用，应成为BSI患者标准护理的一部分。（推荐强度：有条件推荐；证据确定性：低）

问题3：快速微生物诊断是否会减少多重耐药菌感染患者的治疗时间和住院时间？

在住院患者中，建议使用快速诊断方法以减少住院时间(LOS)并改善需要改变治疗方法的患者的结局。（推荐强度：有条件推荐；证据确定性：低）

实施具有抗菌药物管理计划（ASP）的分子RDT可以减少MDR菌引起的BSIs患者的有效治疗时间和LOS。（推荐强度：强；证据确定性：低）

问题4：对于当地/区域/国家的流行病学数据的了解是否有利于实施合理的经验性治疗？

应至少每年更新具有病原体特异性敏感性数据的当地抗生素图谱以及抗菌药物的使用数据，以优化基于专家的经验性治疗建议。初步报告重要性的首个证据。（推荐强度：强；证据确定性：中等）

问题5：耐碳青霉烯类肠杆菌(CRE)感染的治疗方法是什么？

对于CRE感染患者，应使用快速检测来识别特定的碳青霉烯酶家族(如KPC、NDM、VIM、OXA-48-like)。临床医生应根据当前的产碳青霉烯酶肠杆菌(CPE)的类型采取不同的治疗策略。（推荐强度：强；证据确定性：中等）

对于KPC CRE感染患者，新型β-内酰胺类药物如头孢他啶-阿维巴坦和美罗培南-法硼巴坦应为一线治疗选择。（推荐强度：强；证据确定性：中等）也可考虑使用亚胺培南-瑞来巴坦（Imipenem-relebactam）和头孢地尔。（推荐强度：有条件推荐；证据确定性：低）

对于产OXA-48样CRE感染患者，头孢他啶-阿维巴坦应作为一线治疗选择。（推荐强度：有条件推荐；证据确定性：极低）

对于产金属内酰胺酶（MBL）CRE感染患者，首选头孢他啶-阿维巴坦+氨曲南。（推荐强度：强；证据确定性：中等）也可以考虑使用头孢地尔。（推荐强度：有条件推荐；证据确定性：低）

没有足够的数据支持或反对使用头孢他啶-阿维巴坦作为联合治疗或单药治疗。（良好实践声明）

问题6：对于难治性耐药铜绿假单胞杆菌（DTR-PA）的治疗选择是什么？

对于侵袭性DTR-PA感染患者，基于临床前和临床数据，新型β内酰胺类药物如头孢洛扎/他唑巴坦(Ceftolozane/Tazobactam) 和头孢他啶-阿维巴坦是目前靶向抗生素治疗的一线选择。亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦和头孢地尔可能是潜在的治疗选择，还有基于粘菌素的治疗方法。（推荐强度：强；证据确定性：中等）

对于侵袭性DTR-PA感染患者，联合治疗不应作为常规选择，但可根据具体的病例进行考虑，特别是在咨询传染病专家时。可考虑使用包含磷霉素的联合治疗方案。（推荐强度：有条件推荐；证据确定性：低）

问题7：耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRBA）感染的治疗选择是什么？

关于CRBA感染的最佳抗生素治疗，当前还没有令人信服的数据。CRBA感染患者的治疗应由感染病专家进行会诊。（推荐强度：强；证据确定性：中等）

对于接受包含粘菌素方案治疗的患者，因该药的肾毒性风险较高，应严格监测肾功能。（推荐强度：强；证据确定性：中等）

头孢地尔是CRAB感染患者治疗选择中的一种很有前景的抗生素，但需要进一步的研究来巩固这一建议，并对头孢地尔作为单药或与其他抗生素联合应用进行评估。（推荐强度：强；证据确定性：低）

问题8：对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的治疗选择是什么？

头孢洛林（Ceftaroline）、达巴万星(dalbavancin)、达托霉素、德拉沙星(delafloxacin)、利奈唑胺、奥利万星以及特地唑胺（Tedizolid）都可能替代糖肽类药物用于治疗MRSA引起的皮肤和软组织感染；药物选择不应完全基于成本，而应根据现有的药物特征（口服制剂的可用性、患者门诊治疗的依从性、门诊治疗或提前出院的可能性、毒性情况）针对患者进行个体化选择。（推荐强度：强；证据确定性：高）

甲氧苄啶/磺胺甲恶唑或克林霉素可考虑用于门诊治疗轻度、单纯皮肤感染患者（如有必要在皮肤脓肿引流后用药）。（推荐强度：有条件推荐；证据确定性：中等）

推荐头孢吡普（Ceftobiprole ）、头孢洛林（Ceftaroline）、利奈唑胺或万古霉素用于治疗MRSA引起的社区获得性肺炎；药物选择不应完全基于成本，而应根据药物毒性情况和药物敏感性检测结果进行个体化选择。（良好实践声明）

推荐利奈唑胺、头孢吡普（Ceftobiprole ）或万古霉素用于治疗非通气医院获得性MRSA肺炎患者；药物选择不应完全基于成本，而应根据药物毒性情况和药物敏感性检测结果进行个体化选择。（推荐强度：强；证据确定性：高）

推荐利奈唑胺或万古霉素用于治疗MRSA引起的呼吸机相关性肺炎患者；药物选择不应完全基于成本，而应根据药物毒性情况和药物敏感性检测结果进行个体化选择。（推荐强度：强；证据确定性：高）

推荐达托霉素或万古霉素用于治疗MRSA菌血症；药物选择不应完全基于成本，而应根据药物毒性情况和药物敏感性检测结果进行个体化选择。（推荐强度：强；证据确定性：中等）

当达托霉素或万古霉素存在使用禁忌时，可考虑使用其他抗MRSA药物治疗菌血症。（良好实践声明）

直到来自进一步的RCT证据前，在达托霉素的基础上加磷霉素或在万古霉素或达托霉素的基础上加抗葡萄球菌青霉素(或其他β -内酰胺类)治疗MRSA菌血症是挽救性治疗的合理选择。尽管当前的证据仍不确定，专家小组建议，在选定的复杂MRSA菌血症患者中，联合治疗可作为一线疗法。（良好实践声明）

甲氧苄啶/磺胺甲恶唑单药疗法不应用于治疗严重MRSA感染。（推荐强度：强；证据确定性：低）

问题9：治疗药物监测（TDM）在MDRO感染抗菌治疗中的作用是什么？

对于接受万古霉素治疗的侵袭性MRSA感染患者，应进行TDM以监测药物血浆浓度并相应调整药物剂量；疗效目标AUC/MIC24 比值400- 600（假设万古霉素MIC为1 mg/L），以最大限度地提高临床疗效，并降低毒性风险。（推荐强度：强；证据确定性：低）

对于β-内酰胺类药物，TDM在最大限度地提高临床疗效方面发挥重要作用，同时可减少耐药性的出现或毒性发生的可能性。（良好实践声明）

危重患者使用利奈唑胺时应常规进行TDM，保持谷浓度2-7mg/L之间以降低血液学毒性风险。此外，对于肾脏清除率增强、肥胖或由MIC≥2 mg/L的多药耐药革兰氏阳性病原体感染的危重症患者可能需要高于标准剂量的利奈唑胺。（良好实践声明）

关于替考拉宁，由于危重患者通常存在显著的药代动力学改变（如低蛋白血症、肾功能变化、分布体积增加），应常规进行TDM。（良好实践声明）

关于达托霉素，考虑其高度可变和不可预测的药代动力学行为，应在危重症患者中进行TDM，以评估其疗效或毒性情况。（良好实践声明）

对于氨基糖苷类药物，危重症患者应进行TDM，以最大限度地达到最佳Cmax/MIC目标，同时通过监测谷浓度来减少毒性的发生。（良好实践声明）

问题10：随访血培养在MDRO-BSI管理中的作用是什么？

对于MRA BSI患者，在一系列干预措施（如感染病专家会诊、早期感染源控制、超声心动图）的背景下进行随访血培养（FUBC）检测菌血症的持续性，可能会对相关的临床结果产生积极影响；随访的确切时间仍需确定。（推荐强度：强；证据确定性：低）

对于VRE BSI患者，在一系列干预措施（如感染病会诊、早期感染源控制、超声心动图）的背景下进行FUBC检测菌血症的持续性，可能会对相关的临床结果产生积极影响；需确定随访的最佳时机。（推荐强度：强；证据确定性：低）

在革兰氏阴性BSI患者中，实施FUBC可能有预后作用，特别是在严重和/或高接种量感染、不可根除病灶、免疫抑制的情况下。（推荐强度：有条件推荐；证据确定性：极低）

参考来源：Tiseo G, Brigante G, et al. A position paper for the diagnosis and management of infections caused by multidrug-resistant bacteria: Endorsed by the Italian Society of Infection and Tropical Diseases (SIMIT), the Italian Society of Anti-Infective Therapy (SITA), the Italian Group for Antimicrobial Stewardship (GISA), the Italian Association of Clinical Microbiologists (AMCLI), and the Italian Society of Microbiology (SIM). Int J Antimicrob Agents. 2022 Jun 10:106611. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2022.106611.