站在“医学金字塔的最底端”：一位社区医生的观察笔记

在社区医院，医患之间更长期地相处，形成信任关系。（视觉中国/图）

很少有一个地方像医院这样见证如此多的生死，而在社区医院，死亡并非常事。从医14年，基层医生陈妙玲自诩处在“医学金字塔的最底端”。她不像医疗剧里的执掌外科风云的大夫，毕生攀登医学领域的险峰，更多时候，她做的是医疗系统里最基础的活：在一个几万人的社区里，负责基础医疗、健康档案管理、慢性病随访。

去外院进修，她偶尔会遭遇“清闲”的偏见：“社区医院里病人少、没风险，平时就是开药、写资料一类的工作。”2004年，从西部一所名校医学院本科毕业后，陈妙玲做过私立医院的健康管理员，在大学当过校医，也在某医院当过烧伤科专科医生。2018年，她成为南京的一名社区医生。

多年来，她目睹过为了拆迁款而重度烧伤的病人；也见证过5月下旬城市周边农民燃烧稻草，为此而忙碌起来的烧伤科；有人恶意拖欠治疗费用；也有医患交流不畅，病人家属怒不可遏地发泄情绪。

“假设过去只有20%的病人有机会治愈，而现在80%的病人都可以，按理比起以前来，现在的人应该满意了，但实际情况是相反的，这就是期望值提高后产生的结果。当没被治愈的成为少数，就更容易产生心理不平衡。”北京大学科学技术与医学史系创系主任韩启德接受《中国科学报》采访时说。

“现在的医患关系比任何时候都疏远。”陈妙玲向南方周末记者感慨。

陈妙玲把与患者之间的交往细节记录下来，出版了平行病历集《你的苦痛，与我相关》。在注重人文的叙事医学中，平行病历不同于临床上的传统病历，它记录了医生对患者经历感受的理解，更好地与患者共情，并反思自己的临床实践。

陈妙玲从医14年，在私立医院、大学校医院等工作过，也做过专科医生，最后成为一名全科医生。（受访者供图/图）

什么是好医生

陈妙玲看过一份调查，研究“什么是好医生”的标准。她想当然地认为医术好的医生是好医生，在病人眼中，答案却不尽相同。不久前，陈妙玲接诊过一个妇科病患者，从上级医院看完病回来，气冲冲朝她诉苦：“人家都说那个专家有多好多好，让我去找他。真坏得不得了。”

病人把“坏”医生开具的诊断书递给陈妙玲，她看完后的第一感受是，“诊疗专业，处处为病人着想”。陈妙玲去上级医院进修时，跟着那位“坏”医生一起学习过，她知道对方人品很正、技术精湛，心肠也好，只是说话有时并不那么温和。她问患者详情，果然是因为病人一再询问病情时，没有得到耐心的回复。

“这个医生没错，他说的是对的，我希望你下次还能去按照他的说法做，他会把病给你治好的。”陈妙玲劝病人。后来手术做得顺利，病人回来告诉她，那位医生的技术果然不错。

“医生特别忙，日复一日做基本一样的事情，难免有职业上的倦怠。”陈妙玲对南方周末记者说，尤其在三甲医院，面对的病人来自全国各地，解决的又都是专科里的疑难杂症。“医生和病人接触的时间，短的两三天，长的可能七八天，手术做好了就走了。医患关系是一次性的。”

在社区医院，医患关系更像一种长期的友伴关系，医生经常需要负责病人整个生命周期的健康状况。

陈妙玲值班的时候，附近有些居民三天两头来找她。有人拿来大医院的检查单给她看，不需要开药，“就跟你说说”。过两三天病好了，人又来了，特地挂个号聊几句。陈妙玲问，“你还有什么需要我帮助的吗？”“没有了，我好了，来给你汇报一下。”

陈妙玲在上一家医院做专科医生时，曾接诊过一个4岁的青海回民小女孩，因为误掉进爷爷牛肉面馆的汤锅里，严重烫伤。她住院治疗了十几天，一个晚上陈妙玲值夜班查房，发现女孩病房的灯是黑的，地上码放着几个装得满满的行李袋。女孩的爷爷说，孩子明天就要出院。

和对方细聊之后，陈妙玲才得知这家人付不起治疗费用。她找来媒体报道，很快筹够了钱。2019年，她试着把这个故事写出来发在网上，很多人在评论区表达感谢：“我们想象的医患关系应该是这样的。”

“以前我们受的教育是，心肠硬才能当医生。一开始，你可能泪点比较低。经历第一个死亡病例，医学生们都很难受。老医生会告诉你，以后就习惯了。”北大医学人文学院教授郭莉萍在接受《南方人物周刊》采访时曾说，“他们认为自我钝化是一种需要……这反映了以往医学教育的误区。”

“我们经常提倡医学有两条腿：一条腿是医疗技术，没有医疗技术，疾病就无法治愈；另一条腿是医学人文，如果没有医学人文，我们医生不就变成治病的机器，病人成了单纯的疾病的载体了吗？”陈妙玲对南方周末记者说。

2021年，她接收过一位本社区的病患，病患是个包工头，血压飙到了两百多，全身疼痛。他自己不以为意，被妻子“逼”着来检查。结果发现，腹内肝脏有肿块，肿瘤指标和血糖都很高，她建议去大医院的呼吸科做进一步检查。

过了一周多，陈妙玲给病人打电话询问情况，才发现对方自作主张地跑了好几个大医院的科室，神经内科、心血管科、内分泌科查了一圈，没查出病因，倒开了不少药。接电话时“正在家里坐着”，计划年后再看情况。陈妙玲很着急，“肿瘤转移了怎么办？”

三甲医院分科细致，强调精准化治疗，病人容易找不准合适的诊疗科室。以前大医院和社区医院没有联系，现在医改之后，已经有了医联体和分级诊疗制度，社区医院可以和上级医院交流。陈妙玲请教了很多上级医院的医生，希望找到这位患者的病因。

陈妙玲又给病人的儿子打电话，列了张清单，让他挨个去检查。最后查出来是极为罕见的小细胞肺癌，“在临床上千分之三都占不到”。病情非常凶猛，从发现到死亡仅仅三个月，“人就没有了”。

陈妙玲感到遗憾，病人本可以少走弯路，“要反思的不仅仅是我们社区，而是我们整个的环节，从我们的社区到我们整个系统的衔接，整个医疗的思维，真的是有更进一步的路要走。”

对生老病死和自然规律有敬畏之心

陈妙玲从小在西北的山区长大，方圆十几里内，只有身为村医的父亲接受过比较完整的医学教育。父亲的诊所设在家里院子角落的一间小房子里，一半是药柜，一半住人。出诊时，父亲就背着一只黑色的药匣，翻山越岭地为老乡看病。

陈妙玲记得，那时候医生待遇低，一个月只有几十元。农民没有医保，经常没钱看病，得赊账，一本黄色麻纸的账本记得密密麻麻。父亲常常把药卖出去，却收不回本金，拮据到要把家里的粮食卖了换进药的钱。

村民们很少去到更远的街镇和县城医院治病，“只有快死的人，才会去医院”，因此父亲的乡村诊室总是热热闹闹的。村民们尊重医生，总是称呼一声“先生”，邻里之间闹了矛盾，也会来请父亲调停。年节里，乡亲们送来米和猪肉作为酬谢。

作为“先生”的女儿，陈妙玲常受乡民的优待。陈妙玲回忆，那个年代医疗技术不发达，看病流程不那么正规，医患关系却远比现在融洽。过去，如果病人吃药后没有好转，甚至最后不幸死亡，患者大都坦然接受，“乡民都会觉得人生老病死是自然规律，不会把这个事情怨到医生身上。”她说。

1999年，陈妙玲在兰州大学医学院读本科时，大学教育里还没有全科医学这个专业。医疗改革开始后，第一批全科医生大多是由其他科室的医生转岗培训而来。陈妙玲以前是内科医生，2018年，通过考试转为全科医生。

陈妙玲的同事孙科在社区医院待得更久，1990年代从医学中专毕业后，就进入社区医院工作。他回忆，那时候社区医院里，赤脚医生居多，卫校毕业的正规医学生没几个。医疗设备也跟不上，CT、彩超、胃镜都没有，社区居民用板车或拖拉机拉来重症病人。

经过二十多年的发展，乡镇卫生院变成了社区卫生服务中心，招的医生大多也要求本科毕业。孙科的直观感受是，社区内居民的“疾病谱”发生了变化：以前社区患者多是来看急性病，现在社区医生更多需要帮助慢性病病人管理健康状况。

几年前，孙科支援西部的一所县城医院半年，只碰到过两例医疗纠纷。他很讶异，因为在一些医疗资源发达的地区，可能一两天就能达到这个数字。

“（中西部）患者心理期待值是不一样的。”在陈妙玲现在工作的社区，住院的老人大多在75岁以上，对健康还是抱有很大期待，而在偏远的山区老家，活到70岁以上，“就不再苛求什么了”。

社区里有一位老人，从八十多岁到九十多岁，一直由陈妙玲做健康管理。以前生病了，治疗都很快见效，随着年岁渐老，这次效果不算太好，儿子发火了，拍着桌子质问医生，“今年怎么看的，为什么三天还没有好？”

“我认为，不仅仅是医生要反思，我们患者也需要对人的生老病死和自然规律有一个敬畏之心。”陈妙玲说。

“不要让类似的悲剧在他们身上发生”

陈妙玲所在的社区医院，门诊病人80%都是60岁以上的慢性病老人。

慢性病老人大都不识字，文化程度不高，不知道如何管理自己的疾病，服药经常不规律，想起一顿吃一顿。有人甚至拿到什么药就吃什么药，根本不清楚药的具体用途，也很少有人主动监测血压和血糖。陈妙玲见到很多老人带着旧药盒来医院，挂了号直接要求医生，“就照着这个盒子给我开药。”

全科医生又叫家庭医生，一个季度至少要面访患者一次，一年至少要做一次全身的健康体检。陈妙玲分管辖区内有六百多位高血压病人和两百多位糖尿病病人，老年病人有时并不配合。

她遇过一对固执的慢性病患夫妻。丈夫有高血压，妻子有2型糖尿病。丈夫每年体检查出血压高，陈妙玲都建议他吃降压药，对方不听，觉得吃降压药会上瘾。最终由于长期不服药，他有一天突发脑梗死，身体被困在了轮椅上。出院后，女儿和妻子推着他来社区医院，十分后悔。丈夫的经历没能让妻子免于不幸，陈妙玲建议她注射胰岛素控制病情，她同样以怕上瘾为由拒绝，没多久就去世了。

听到这个消息的第二天，陈妙玲赶快给辖区里不肯吃药的“老大难”患者们打电话，把这件事告诉他们，希望能吸取教训，“不要让类似的悲剧在他们身上发生。”

社区医院的病人通常就生活在附近，陈妙玲旁观了不少老年病人的现状。一个八十多岁的老人，子女不在身边，老伴身体不好，只身深夜来敲值班室的门，要开一盒速效救心丸。一位老太太每天依赖安眠药入眠，陈妙玲陪她聊天，说起她波折的一生，老人第二天说，难得度过了一个没有服药也能安睡的夜晚。

八十多岁的老太太宋小花独自寡居，平时在市场上卖栀子花。宋小花来看病时，陈妙玲见她头发比同龄人都要更黑一些，老太太把手指插进头发里，“这是假发。”算起账来，头头是道，能清楚记得“老头子已经死了一万零七十天”“二十七年半”。

每年一到冬春季节，不少伴有头昏体育bd和慢性基础病的老人就会来社区医院挂水“保养”“疏通疏通血管”。宋小花解释心态：“时间到了，我难道不应该保养保养吗？自行车骑久了都要休养一下，我是人，虽然已经不中用，是半个废人了，但也得保养一下。虽说阎王爷已经朝我招手，但我还不想那么早就跟着他去！”

信任在病患和社区医生之间建立。孙科长期诊治的一位大妈，碰到什么医疗上的问题，不找儿子，反而第一时间找他请教。家里有什么重大的事情，也会征求孙科的建议。

社区里有一位八十多岁的退休老教师，有冠心病，金婚妻子同样受心脏病困扰。社区医院医疗条件有限，做不了心脏造影，老教师从大医院回来，检查结果总是要请陈妙玲过目。他说，他知道大医院的医生很负责，说的都没问题，但心里就是不放心，还是想拿给陈妙玲看一遍，“因为我特别信任你，我习惯了。”

进入社区医院后没多久，有一天下班，陈妙玲发现河岸上的花园里，蹲着一位老爷爷，旁边站着一个小姑娘。回民的服饰，她一下子认出是那对回族爷孙，女孩长高了不少，爷爷说，“陈医生，我们来看你了。”

（应采访对象要求，文中孙科为化名。）

南方周末记者 潘轩 南方周末实习生 王卓颖