中国规培之路，走得怎么样了？

本文作者高解春，复旦大学医院管理研究所所长。是一位有过住院医师、带教老师、医院管理者经历，作为访问学者近距离考察过美国住院医师生活、我国住院医师规培率先探索的见证者。对于我国规培之路的是非曲直，他通过本文进行了理性梳理，并较真地做了客观评价。

近日，一篇《规培在中国是怎样“变形”的》文章引起医界很大关注。说中国的住院医生规范化培训“变形”，参照的一定是国外，尤其是欧美发达国家的规培。文章在罗列了规培时间长、待遇低、天天打杂学不到东西、规培基地良莠不齐……一阵吐槽后，竟然没有说出一个究竟：是国外的规培“洋经”到了中国走形？还是下面的歪嘴和尚把经念歪？我最关注的是后面的路怎么走？全国统一规培偏急偏快，再退回去？规培基地到底是将难承其重的“弱三甲”剔除出列还是让实力出众的“非三甲”入围？云里雾里，扑朔迷离。

关系到医学教育和临床医师培训制度改革的命运和方向，我作为一个有过住院医师、带教老师、医院管理者经历，作为访问学者近距离考察过美国住院医师生活、我国住院医师规培率先探索的见证者，感觉有必要理性梳理，较真地客观评价我国规培之路的是非曲直。

19世纪末，被称为“现代临床医学之父”的威廉・奥斯勒在美国约翰霍普金斯医院首创的以突出临床能力培训的住院医师规范化培训制度，被公认是临床医学教育和医师培训的经典。我国尽管在上世纪20年代，以协和医院“住院医师24小时负责制”为代表的住院医师培养制度在众多附属医院都开展得有序规范，但由于受“单位人”人事制度制约，大学毕业直接分配到基层医疗机构的众多医生，除了短期进修外，几乎都没有经过严格的规培，导致临床医师专业水准参差不齐，医疗质量难以保证。

2014年起，中国正式进入无规培不行医的时代。

体制机制的不适应和不协调必然会呼唤顺应历史潮流、遵循科学规律、改革僵化体制、富有激情的改革者。2010年，同样是医生出身，时任上海市分管卫生的副市长沈晓明，明确提出住院医师规范化培训是临床医学人才成长和提高临床水平的必经之路，对保证专业水平和服务质量具有重要作用，在全市范围内开展统一标准规范、统一考核评估的规培制度，这是中国系统的住院医师规培的率先探索。当时我担任上海申康医院发展中心副主任，参加了沈市长牵头的上海市住院医师规范培训联席会议，直接参与和见证了规培改革。上海出台了一系列政策文件，落实住院医师规范化培训的资金账户，切实落实政府、医院的分级管理和专职管理团队建立，妥善解决了从住宿、考试到非培训基地医疗机构三年住院医师短缺等一系列问题，使上海住院医师规培经过许多坎坎坷坷后走出一条符合中国国情的住院医生规培之路。2013年国家七部委《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》正式颁布，明确要求本科学历以上医生执业必须接受全国统一规培，标志着中国正式进入无规培不行医的时代，这是中国医学教育的重大进步，是关系到临床医疗水平和服务质量提高千秋伟业的一个里程碑。

医生的薪酬待遇，一直是关系到人才吸引、队伍稳定、员工积极性的敏感砝码。住院医生规培改革，规培生由过去的单位人变成社会人，这批在医院担任住院医生工作而编制不在医院的规培生，其工资薪酬的筹资和发放渠道、薪酬标准，乃至与社区医生、专科医生、社会平均可分配收入水平的关联性，都关系到规培改革的成败。

无论是上海市2010年的规培探索还是2013年的国家规培文件，都由政府财政拨款兜底，以确保规培生薪酬的筹资渠道的可靠稳定性。国家规培文件更是明确国家财政、省市财政和规培基地“三个一点”补助方法。且不说上海发放口径统计的规培生年收入8-12万，也不说《规培在中国是怎样“变形”的》文下留言江苏省规培生收入6-10万的打脸，就按文中所说国家财政补助规培生每年2.4万，边远省市财政最少0.33万，那即便不算“大部分规培基地都会有一定补助”，文中引用的丁香园问卷调查，27.5%规培生月收入1000元以下，8%表示“没有收入”如何理解？看来规培生的收入待遇统计，真不能简单地引用自媒体问卷调查，应该以发放途径和规培生账户的客观统计为准。如果真有像某些地方扣减民办教师薪酬那样挪用或扣减规培生薪酬的，应当彻查严惩！

我们在考虑规培生的薪酬标准时，既要考虑医学生学习时间长、投入成本较高、工作年龄较大等专业队伍稳定因素，也要兼顾与社区医生、主治医生、医护人员总体薪酬水平的一定梯度，以有利于引导和愿景激励。西方发达国家规培生的薪酬标准全国统一，一般与社会平均收入水平相当，是未来主治医师的1/4和社区医生的1/2。我国规培生薪酬标准也参考全国平均可分配收入，要求各省市按当地收入水平予以补助。上海规培探索时还特意强调各规培基地不能为了争夺优质生源而擅自提高补助标准，目的就是为了兼顾公平。虽然我国规培薪酬框架还有许多待完善之处，但总体设计符合医学生“三年媳妇三年婆，再过三年做太婆”的培养规律。古今中外，医学生一直都是家境殷实、能承受早期培养投资的职业，医学生和师范生不一样，从来不属公费培养范畴，许多发达国家明确医学和法律专业不享受助学金待遇，这都是以医学生执医后的薪酬水平明显高于社会平均收入水平为前提的。切实落实去年国家五部委联合签发的《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》，建立体现知识价值和行业特点的薪酬制度，使基层社区医疗机构的薪酬水平参照或略高于同级同类公务员薪酬水平，医生平均薪酬水平是社会平均可支配收入的4-5倍，适当借鉴国外规培生职业贷款政策，这才是规培生队伍稳定、人才吸引、安心学习的基础。

关于吐槽不满的第二点：规培医生太苦太累，天天写病史干杂活，成为轮转科室“廉价劳动力”，极少参与接诊下医嘱，独立手术太少，导致规培医生怀疑人生，抱怨叫苦。且不说我在《住院医师岁月忆絮》中描述的我们心甘情愿地抢着打水、擦桌子，帮进修医生写病史，只求能带我们上手术台的过往故事，就叙述一下我亲眼目睹的美国住院医生的日常生活：1998年我作为访问学者去美国费城儿童医院，与一批美国规培生一起学习、工作数个月。他们每天早上6点就进病房，7点前就完成换药、早查房，同样没有处方权的规培生早早就把拟开的医嘱写好，等待着带教医生审核签字；7点到8点常有病理读片、文献报告等住院医生业务学习，8点开始远远地跟着主治医生查房，竖起耳朵认真记听，哪里轮得到他们讲话，也没有人抱怨这是“形式主义”。然后就是跟着带教医生上手术台拉钩或者上诊室抄方；中午时间大多一手可乐或咖啡，一手披萨或汉堡，站在放射科读片室听主治医生读片或者在检验科显微镜前看检验涂片；下午三、四点拿着日程表到处找病例讨论、MDT、疑难会诊去旁听，从来没有人来组织和招呼你；夜查房时间是晚上8点，离开病房多在9点以后……后来美国立法，规定住院医生每周工作时间不得超过80小时，这是一个怎样的概念？这是一种怎样的辛劳？这就是作者认为没有变形的规培，天天热情主动地干着各种杂活，从来没有人想到自己已沦为“廉价劳动力”。我最不明白的是抱怨天天写病史的规培生却反映很少参与接诊，不接诊、问诊、体检，怎么写病史？难道信息化的新时代已经可以只用检索、拷贝就能“撰写”病史？

对规培医生没有独立处方权和操作机会较少的问题，也是我在美国访问学者期间的所见所闻，对原有“手把手把一个不合格的医生培养成合格医生”的理念形成很大冲击。在主诊医生（Attending）负责制的费城儿童医院，一个68岁的主治医生“老太太”带着一个总住院医师，3～4个规培生管理着16张小儿外科床位。所有门诊、手术她都亲力亲为，别说规培生，那个总住院医生的主刀都十分有限，哪个规培生能上台做助手就十分欣喜了。只有门诊小手术和阑尾切除那样的手术，才放手让总住院医师带规培生上台，就是腹腔镜下疝修补术都是她亲自主刀或者让总住院医师主刀她亲自做助手。我问她：“你这样，年轻医生怎么成长？”她用奇怪的眼光看着我，说：“有悟性的医生观摩几十个手术后，只要带教几次就会成为一个好医生；不适合做外科医生的人，你让他主刀几十个手术也成不了一个合格的医生”。后面一句话更颠覆我原有理念：“病人是因为我们医院和我的声誉来挂号、来住院手术的，我不能以病人的生命和健康作为代价培养医生！”所以，规培生没有独立处方权，任何医嘱、操作、手术都要在带教老师监督下进行是为了维护患者权益、保证医疗质量的惯例。《规培在中国是怎样“变形”的》根据《赴美行医》的描述，说美国5年的普外科住院医师培训后能独立完成常规手术，那一定是把住院医师规培和专科医生规培混淆了。至于文中说带教老师因为“教会徒弟、饿死师父”而不肯精心教学，那是规培生想多了，太抬举自己了！我做医院院长期间，明确进修医生和3年以下住院医生不能独立急诊和门诊，只能在病房协助诊疗和参加带教门诊，也是为了医院声誉和质量保证。上海在住院医生规培管理细则中，在积极推广模拟教学的同时，对各科轮转期间的操作项目和数量都有具体要求，并将规培教学作为医院绩效考核、带教老师职称晋升的主要指标，就是为了确保规培质量和规培带教老师的激励。

2020上海各医院规培简章阅读量概览｜图源：看医界

关于规培基地的准入和质量问题，医疗资源的不平衡是客观存在的。世界各国和我国传统医学教育中，每年的住院医师申请历来是激烈的竞争。就像名校成为学历的品牌标志一样，医生们常常以我住院医生是在梅奥、霍普金斯医院，或者我国的北京协和、四川华西、复旦中山、上海瑞金这样的名院而骄傲和炫耀。一边是规培生对规培基地的期望要求，一边是众多医院院长对成为规培基地的向往；既要照顾每年80～90万医学生毕业对规培基地的刚性需求，又要考虑规培质量和带教师资的能力……在我国规培的起始阶段，根据规培基地要求，以三级甲等医院为准入门槛应该是必要的，不能简单地归为“粗暴的一刀切”。2013年至今，我国规培基地达1000多个，占三级医院的70%左右，总体应该还是与规培发展要求匹配的。当然，加强规培基地的建设、严格管理和常态化评估是我国目前规培基地的亟待。

总之，在我国作为新生事物的住院医师规培制度，尽管有许多不尽如人意之处，有许多需要完善的地方，但这是医学生提高临床水平的必经之路，是关系到临床专业水准提高和医疗质量保证的重要举措。经过不懈努力，中国好不容易进入不规培不行医的新时代，我们要坚定方向、不断完善、不变形、不折腾，走出医学临床人才培养的阳光大道。

来源：高处解春

责编：郑华菊

校对：臧恒佳