给创新药物和诊疗方式“松绑”，北京探索DRG外支付模式

人民日报健康客户端记者 谭琪欣

“DRG（Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关组）支付改革刚开始时，大家比较担忧的是，在成本控制的逻辑下，DRG可能会影响到新技术以及创新药械的临床使用。”7月17日，中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任王宗凡接受人民日报健康客户端记者采访时表示。

就在4天之前，7月13日，北京医保局发布的《关于引发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》引发业界广泛关注，通知中明确，兼具创新、临床获益、且对DRG病组支付标准有较大影响的创新药械及诊疗产品，可以独立于DRG付费模式之外支付。这意味着，真正具备临床价值的创新产品，可以不用担心控费的约束，与此同时，医疗机构的顾虑也进一步减轻。

过度医疗被遏制

创新药品和技术支付成难题

“以胆管癌为例，晚期胆管癌的生存率较低，正确的靶向药物选择和耐药后的方案调整可使晚期肝癌患者得到最大获益，但新兴的免疫靶向治疗方案一般都很贵，仅仅一个治疗周期的药费往往就已超出这一临床路径打包定额付费的标准。”一位不愿具名的国内三甲医院分管医保事务的副院长告诉人民日报健康客户端记者，这样一来，医院就有可能‘亏本’。用还是不用，成了摆在医生和医院面前的难题。

对于DGR支付体系，大部分医院并不陌生。根据国家医保局释义，DRG是一种打包付费制度，也是国际公认的较为科学合理的医疗费用支付方式。具体做法是，根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及资源消耗等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗资源消耗相近的住院患者，分入若干病组予以定额付费。

上述三甲医院副院长以一位胆囊结石为主诉的患者为例向记者举例，入院后DRGs分组系统首先会把患者病历分到胆部疾病的主要疾病分类大类下，若患者此次住院期间做的是胆囊切除术，那么，这份病历会被分到“外科DRGs”类别下；若患者此次住院期间做的是ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术）治疗性操作，那么，这份病历就会被分到“非手术室操作DRGs”类别下；若患者此次住院期间只是进行药物治疗，那么，这份病历则会被分到“内科DRGs”类别下。接下来，再根据患者是否有合并症、并发症及其他个体特征再进行细化分类。

“在这种模式下，DRGs给每个病组都设定了一个付费标准，医保按照这个定额标准付费，医院如果可以用低于这个付费标准的费用把病看好了，那这个差价就是医院的利润；如果医院没能在这个标准以内把病看好，那超支的部分就要由医院自己负担。这意味着，医院管理运营必须往成本控制和精细化管理方向发展。”王宗凡告诉记者。

2006年，北京市医疗保障中心牵头做了DRG相关研究，2011年正式启动试点，将北京大学第三医院、北京大学人民医院、友谊医院等6家医保定点医院率先纳入试点范围。

2018年，北京市把这项工作进一步推广到全市的36家三级综合医院，也是在这一年，国家医保局正式成立，为接下来大刀阔斧地推进支付方式改革写下了注脚。次年，国家医保局将北京/天津/上海等30个城市纳入到按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单中，从国家层面推进DRG支付方式的探索正式开启。

“三年多的探索过程中取得了积极成果，在试点医院中医疗行为逐渐规范，过度检查、过度医疗的现象得到了遏制，医院的运行效率得到了提高。不过，在成本控制的逻辑下，也会出现一些问题。”王宗凡向记者指出，成本控制中最核心的就是药品和耗材的成本，要把药品耗材的成本降下来，就不可避免会影响到部分昂贵的创新药以及医疗器械的使用，这是临床大夫最主要的担心，也是目前比较突出的矛盾。

给创新药物和技术“松绑”

建议各地参考北京模式进行探索

在王宗凡看来，北京市此次推出的创新的药物以及诊疗方式可独立于DRG付费之外单独支付，恰逢其时，也是试点医院和医药产业的利好消息。“首先要明确的是，控费并不是DRG支付方式改革的目标，提高医疗服务质量，实现资源的最优配置同样非常重要。北京市是全国最早开展DRG试点探索的城市，迄今已十年，当改革推进到一定的程度，就需要针对已存在的问题探索解决方案。”王宗凡提到，创新药物和诊疗方案探索DRG除外支付，一方面可以很大程度减轻临床医生对于治疗方案选择的顾虑，另外一方面，也给正在受集采和系列医保谈判政策影响下的产业界一个明确的信号：支付方式改革不会成为影响到医药产业的创新的障碍。

与此同时，王宗凡指出，北京此次试点中还有另一大亮点是，为创新药品及医疗器械、诊疗方式寻求除外支付的项目申报提出了明确的要求和条件，一定程度上规避了放开口子、不加约束的除外支付导致医保基金被滥用的可能。

根据北京医保局CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知，创新药品及医疗器械、诊疗方式除外支付的申报对于获批时间均有严格要求，以创新药品为例，必须为三年内经药监部门批准上市/因增加功能主治或适应症发生重大变化/的新纳入国家医保药品目录的药品，且须证明临床效果较传统药品/医疗器械有较大提升。

截至目前，支付方式改革正在全国范围内如火如荼进行中。根据国家医保局印发的DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划要求，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

在业界看来，北京市先行先试，为创新药物以及诊疗方式松绑，或会成为未来DRG支付方式改革的一大趋势。

上述三甲医院副院长认为，目前DRG还正在探索过程中，如何在精细化管理的理念下同时提高医疗服务质量是接下来需要关注的重点。“很多医院尚在观望，迟迟没有下定决心推行DRG改革。北京市迈出了很好的一步，希望可以带动其他各地进行相关的探索，尽快出台细化的细则，进一步打消医院和临床医生的顾虑。”

“北京走出这一步对于其他地方而言是一个很好的参考借鉴，也起到了一定的引领作用。但并不意味着各地要完全照搬北京的做法，建议各地就地方医保基金的支付能力，DRG分组情况、支付标准的考虑因素等，因地制宜来确定创新药物以及技术除外支付的一些条件和规则。”王宗凡表示。