HPV阳性就是宫颈癌？发现阳性该怎么办？

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7月8日-10日，在第八届全国阴道镜和宫颈病理学（CSCCP）大会上，针对大家比较关注的“HPV筛查后阳性如何分流管理”的热点话题，山东大学齐鲁医院孔北华教授结合目前国内外HPV阳性分流技术的前沿进展，以《HPV检测精细化管理趋势》为题，给大家做了详尽的介绍。

从20世纪50年代的巴氏涂片法到20世纪90年代的液基细胞学检查方法，再到2000年的HPV检测以及近年来出现的HPV基因分型、病毒载量、p16/ki-67和DNA甲基化、整合态等检测技术的应用，使得宫颈癌筛查技术在细胞学、分子生物学和生物标志物检测方面都取得了飞速的发展。

HPV检测主要基于分子生物学技术，包括核酸杂交、聚合酶链反应、杂交捕获和基因芯片等方法。与细胞学检查方法相比，HPV检测初筛具有更高的敏感性和阴性预测值，一次检测阴性后的再筛查时间可延长至3 ~ 5 年，但是HPV检测初筛具有局限性，需对初筛结果阳性的女性分流。

目前借助细胞学检查特异性高的特点，细胞学检查是HPV检测初筛阳性的首选分流方法。而细胞学检查方法本身亦有局限性，因此研究者仍在寻找最佳的分流策略。

HPV病毒载量检测

针对高危型HPV的定量检测，常用的方法有HC2、荧光定量PCR技术和以PCR技术为基础的其他方法。

HC2是目前用于HPV半定量检测的最常见方法，但是，一方面HC2不做分型，所以无法知道最终检测的载量值是来源于单一型别，还是混合型别；另外，HC2不能对样本细胞数进行测定，无法排除采样差异导致的细胞数量差异，使得载量无法做到与实际感染载量的客观一致，也无法确保每次采样的重复性。

因此，早年大量应用HC2测定病毒载量与宫颈病变的关系存在较大的争议（如2007年Nature review的报道）。

荧光定量PCR技术是在PCR反应体系中加入荧光基团，利用荧光信号的积累，实时监测整个PCR过程，最后通过循环阈值（Ct值）和标准曲线对起始模板进行定量分析的方法。

但因荧光定量PCR技术的敏感度及定量检测标准不统一，各研究结论间没有严格的可比性，这也是限制该技术迅速发展的主要原因。

2019年，FDA官方文件确认HPV病毒载量是与宫颈癌前病变相关的主要因素，尤其是alpha 9（A9组）家族的基因型，包括HPV16/31/33/52/58型。

BMRT标准化定量

BMRT（硕世21HPV分型定量检测）标准化定量，在检测样本中HPV病毒载量的同时，检测宫颈脱落细胞中的单拷贝基因。

通过检测单拷贝基因数测算样本中宫颈脱落细胞的数量，并比较同等细胞数量中的每一个HPV型别的病毒载量，实现标准化定量。

北京大学深圳医院吴瑞芳教授团队，基于全多中心的CHIMUST研究结果显示，“16/18分型+其他高危型标准化定量”策略有着与经典的细胞学分流策略相当的敏感性和特异性，可以更好地满足中国人群宫颈病变筛查的需求。

p16/Ki-67双染色法

通常，在生理机能正常的细胞中，p16和Ki-67的表达会相互拮抗，不会同时出现。如p16和Ki-67同时过表达，则提示RB蛋白失活、细胞周期调控失调、HPV感染是致癌性的。

双染色法

相关研究分别应用p16/Ki-67双染色法和细胞学检查方法分流所有HPV阳性或除16/18型HPV以外12种高危型HPV阳性的女性，结果发现双染色法的筛查敏感性均高于细胞学检查方法，可用作HPV阳性女性的敏感且有效的分流方法。

ATHENA大样本研究数据显示：与经典细胞学分流的策略相比，其他高危HPV阳性结合p16/Ki-67双染分流，其敏感性显著提高，特异性相当。

DNA甲基化检测

DNA甲基化也是一种可用于筛查宫颈癌前病变的分子标志物。目前有HPV病毒甲基化和人体基因甲基化研究。 目前，用于宫颈癌诊断的人体甲基化基因包括PAX1、SOX1、LMX1A和DAPK1。其中PAX1甲基化已被广泛证实可用作CIN3+的分子标志物。

虽然DNA甲基化检测在宫颈癌筛查方面表现出具有潜在的应用前景，但由于DNA甲基化在宫颈癌前病变发生和发展过程中所起作用的分子机制尚未明了，其广泛用于宫颈癌筛查还需有更大量的临床数据的支持。

美国一项3万人入组的KNPC研究成果显示：HPV52/39/45/59阳性结合HPV DNA甲基化阳性的风险高于阴道镜转诊阈值，因此甲基化可有效进行CIN3+风险分层，尽早发现宫颈病变。

荷兰的一项研究表明：宫颈样本和尿沉渣中的人体基因甲基化高度相关，比利时的一项研究结果则表明：高级别病变的患者中，首段尿液GHSR和LHX8基因的甲基化水平显著升高。

HPV整合态检测

HPV DNA检测及病毒在宿主体内的生理状态作为一项辅助性检查成为目前研究的热点。高危型HPV DNA整合往往导致其E1和E2区大部分缺失或中断，E6和E7致癌基因过表达，宿主致癌基因激活和抑癌基因失活。目前研究发现，随CIN级别升高，HPV整合发生率显著升高。检测病毒的整合状态比单纯检测HPV似乎更具有临床意义和价值，但还需进一步大样本前瞻性的研究。

马丁院士团队的研究结果表明：随着CIN级别的升高，HPV与人体基因的整合发生率显著上升，可用于宫颈癌筛查的风险分层和分流管理。

浙江大学医学院附属妇产科医院吕卫国团队研究了HPV病毒与人体基因不同的整合形态，新发现了一种整合态，即不含E6/E7基因的部分HPV基因组。

宫颈癌筛查最佳策略标准

宫颈癌筛查最佳策略标准为：能最大程度地筛查出宫颈病变，其敏感性和特异性都应高。HPV分型检测作为初筛，如何结合病毒载量、甲基化、p16/Ki-67、整合态等分流标记物的优点，制定合理的筛查流程，进而制定适合中国国情的宫颈癌筛查技术，是我们需予思考与努力的方向。

【参考文献】

[1]Woodman C B J, Collins S I, Young L S. The natural history of cervical HPV infection: unresolved issues[J]. Nature Reviews Cancer, 2007, 7(1): 11-22.

[2]HPV定量检测的临床意义与研究进展[J]. 王轶英,王悦,孔北华,Wenxin Zheng. 中华妇产科杂志. 2017 (08).

编辑：yeah 审校：小冉