降压药如何排兵布阵？联合使用方案都在这里！

高血压已成为影响我国乃至全球居民健康的公共卫生问题之一。据数据显示，我国高血压患病人数已达 2.45 亿，高血压严重的并发症，包括脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾脏疾病等，为家庭和社会带来沉重负担。

然而，高血压可防可控可治的。针对高血压的治疗，有三原则：达标、平稳、综合管理。不论采取何种治疗方式，将血压控制在目标值以下是根本。其次是平稳降压，综合干预管理。高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时可启动药物治疗。

01 降压药物启动时机

降压药物治疗的时机取决于心血管风险评估水平，应根据患者合并症的严重程度、对治疗的耐受性等综合评估降压目标，合理使用药物。原则上，在患者能耐受的情况下，逐步降压达标；如能耐受，患者的血压水平还可以进一步降低。值得注意的是，老年患者可适当放宽控制目标。

图：不同人群，降压治疗不同

02 常用降压药

目前，常用降压药物仍为钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和 β受体阻滞剂 5 大类，应根据患者有无合并症、是否为特殊人群，来评价降压药品种的合理性，进行个体化治疗。

1）CCB类药物俗称地平类降压药，降压作用强，耐受性较好，无绝对禁忌证，适用范围相对广，老年单纯收缩期高血压等更适用。最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如氨氯地平、硝苯地平缓释片或控释片、 非洛地平缓释片等。

CCB类药物常见的不良反应包括头痛、面部潮红、踝部水肿、心跳加快、牙龈增生等，对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙离子拮抗剂。

2）ACEI和ARB两类药物降压作用明确，尤其适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病的患者。

然而，值得注意的是，双侧肾动脉狭窄、肌酐（Cr） ≥3mg/dl（265 mol/L）的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。ACEI 类药物易引起干咳，若无法耐受，可换用 ARB。

ARB可以长效平稳降压，还具有降低尿蛋白、延缓肾脏损害，改善心肌功能等作用，在高血压治疗中有着重要地位。目前，沙坦类药物包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦。这7种沙坦类药物均可安全有效的降压，但其药代动力学特征和适应证等方面稍有差异。

3）利尿剂降压作用较缓，降压平稳，对高血压合并水肿、心衰者疗效更好，但是长期使用有低血钾的风险，影响血糖、血脂、血尿酸的代谢，容易诱发痛风。因此，建议小剂量使用，如氢氯噻嗪片 12.5mg，每日 1 次。

4）β受体阻滞剂可降低心率，尤其适用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者， 可改善预后；用于冠心病、劳力性心绞痛患者，可减轻心绞痛体育bd。代表药物有美托洛尔、比索洛尔、阿罗洛尔等。然而，该类药物会造成心动过缓和房室传导阻滞。

03 降压联合用药方案

高血压的发病机制比较复杂，单一用药只能阻断一个机制，很难达到降压效果，而且增加剂量疗效增加不明显，副作用却明显增加。联合用药的目的是增加疗效，减少副作用的发生。

联合用药也有一定的用药原则：

1）同类药不能联合使用；

2）沙坦类和普利类不能联合使用；

3）疗效接近的两类药不建议联合使用；

同时，医生应该根据患者有无合并症、是否为特殊人群，来评价降压药品种的合理性，进行个体化治疗。

1）无合并症高血压药物治疗方案

收缩压＜160mmHg 且舒张压＜100mmHg时，单药起始，常用CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β 受体拮抗剂均可作为初始治疗用药。若经过2～4周的治疗，血压值未达标，或更换另一种药物，或直接联合使用两种药物。

收缩压≥160mmHg 和 / 或舒张压≥100mmHg时，推荐两种药物联合使用，CCB+ACEI/ARB、ACEI/ARB+利尿剂 、CCB+利尿剂、CCB+β 受体阻滞剂。若未达标，则采用增加剂量或更换方案。

上述两药联合方案应用后，血压仍未达标，加用第三种药物，CCB+ACEI/ARB+利尿剂、CCB+ACEI/ARB+β受体阻滞剂，三药联用，还是未达标，可四药联用。

2）有合并症高血压药物治疗方案

1）合并慢性肾病时：初始降压治疗应包括 1 种 ACEI 或 ARB，降低蛋白尿、延缓肾功能的减退。血压控制不佳时，可以加用CCB 或利尿剂。

2）合并糖尿病时，首选ACEI/ARB，如需联合用药，应在 ACEI/ARB 为基础，加用利尿剂或 CCB。糖尿病合并高尿酸血症的患者慎用利尿剂，合并痛风患者禁用利尿剂。反复低血糖发作者，慎用非选择性 β 受体拮抗剂。

3）合并心绞痛时，可选用β 受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB，仍未达标，可加用利尿剂。稳定性心绞痛患者，首选β受体拮抗剂或CCB； 血压控制不佳时，可联合ACEI/ARB以及利尿剂；非ST 段抬高心肌梗死患者首选 β 受体拮抗剂、CCB；血压控制不佳时，可联合ACEI/ARB以及利尿剂；ST段抬高心肌梗死患者 ACEI/ARB 及 β 受体拮抗剂应早期使 用，以改善患者远期预后，血压控制不佳时，可联合 CCB 及利尿剂。

4）合并慢性射血分数降低的心力衰竭时，首先推荐应用 ACEI（不能耐受者可使用 ARB）、沙库巴曲/缬沙坦、β受体拮抗剂和醛固酮拮抗剂，可联合利尿剂及长效CCB。

5）合并外周动脉粥样硬化病时，初始选择CCB、ACEI/ARB、利尿剂或β 受体阻滞剂，单药未达标可联合用药，同“无合并症高血压药物治 疗方案”。但慎用非选择性 β 受体阻滞剂如普萘洛尔。

参考资料

1，国家心血管病中心. 国家基层高血压防治管理指南2020 版[J]. 2022(3).

2，佚名. 高血压患者药物治疗管理路径专家共识[J]. 临床药物治疗杂志 2022年20卷1期, 1-24页, ISTIC, 2022.

3，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 高血压分级诊疗服务技术方案[J]. 中国实用乡村医生杂志, 2016(10):5.

来源 | 心血管新前沿

撰文 | dajiong&rayms

编辑 | 妍妍