重症医学逐步发展 守住生命最后一道防线

随着本轮疫情得到控制，连日来不少地区都放宽了对上海的防疫政策。在持续三个月的大上海保卫战当中，重症医学团队始终坚守在新冠重症患者救治的主战场。那这支医疗特种兵是如何提高治愈率，降低病亡率的，如何进一步地推动我市重症医学学科建设的呢？本期大咖说我们有幸邀请到了上海市第十人民医院的副院长李颖川，请他来和我们谈谈他对重症医学的理解。

【培养体系逐渐形成 重症医学未来可期】

主持人张译心：李院长，我们发现一个很有意思的现象，就是很多重症医学学科背景的专家其实是来自于不同背景的，像您以前是麻醉专业的，还有一些专家有外科的、急救的、呼吸的等等，这是为什么呢？

李颖川院长：这个就涉及到重症医学科的发展，实际上中国的重症医学起步还算比较早，但是重症医学科真正得到发展是在2008年汶川大地震之后。它不像心内科、神经内科、呼吸科这种专科，是传统学科，围绕一个器官发展了有几十年甚至上百年的历史。从2009年开始算，到现在也就十几年的时间。

它不是一个传统学科，就没有一个传统的系列去培养。所以重症医学科的医生背景可以来自于不同的学科――内科、外科、甚至儿科，儿科重症也是比较多的。实际上我本人刚毕业是在急诊科工作，我在中山医院的急诊科工作了也有九年的时间。在急诊科工作的过程当中，我对重症的救治是有浓厚兴趣的。后来为了读研究生，我去读了麻醉科的研究生，而且读的是心脏麻醉的方向，可以说是难度比较高的一类麻醉。它很讲究器官功能的维护、血流动、血维护，这就是我们重症医学核心的一些内容。我经常跟大家开玩笑说如果按照中国传统练武功，内功、外功和毒功。内科是内功，外科是外功，麻醉科是毒功。我练了内功和毒功就没练外功。

外科医生转做重症也有，但是如果转做重症，他就不做手术了，他的优势就是动手能力强，基本上整个背景就是这么一个形式。所以从2009年到现在十几年的时间，已经发展很快了。在2020年新冠重症肺炎救治之后，国家也意识到了重症医学的重要性，很快就批准了很多的重症医学的归培体系。所以我相信过个五、六年之后，或者六、七年，最晚十年之后，所有重症医学的医生背景应该都是从重症医学这个系列出来的。

【多学科联合诊治 综合解决病患问题】

主持人张译心：那可能大家也很关心像重症医学科它主要是治疗哪些疾病？它是一个独立的学科还是需要和医院的多学科进行配合呢？

李颖川院长：首先我的观点是它是一个独立的学科。这个学科有它的特点和优势所在。但是它又是一个平台学科，需要和各个专科合作。所以前一段时间，一些学术交流都是让我谈一谈关于重症医学科和重症医生的定位问题。2016年，我从美国回来。在2017年的时候我在六院领导的支持下组建重症医学科。当时组建重症医学科的时候，上海的很多重症医学已经发展得比较成熟的医院还没有独立建科，所以它是一个独立的科室。

我在医院以及学术交流中的观点就是重症医生是院内重症患者救治的特种兵。特种兵就是说十八般武艺他都要会，而且很多武艺他还要都很精通，要非常快进入应急状态。就像突然间有这么一场战争，有一个患者需要救治，就需要重症医生像应急反应部队一样马上根据判断使用技术去解决问题。

对于重症医学科，我另外一个观点是院内重症患者的救治需要MDT，也就是多学科合作的平台。就像我前面说的，有很多专科像神经科、心脏科、呼吸科这些传统专科也有它的重症，但是它相对比较局限于一个单一的器官。目前随着医疗技术的发展，人口老龄化，他不可能单一器官出现问题，所以就需要综合地去救治。单独的一个专科是做不了这件事的，有些病人比如说手术病人他没有机会去转运到手术室去开刀，那么我们只能在重症监护病房里由重症医生使他维持稳定，让手术医生，介入医生或内镜医生在床旁先解决问题，稳定住了再做进一步的治疗。

在这次新冠救治中，我们也收过一个心梗的男性需要去支架解决问题。但是他的肺、呼吸和心脏的恢复时间都不好，所以就需要重症医学科在密切监护的情况下，把他机体内功能或稳态给调节好，使他有机会去做进一步的手术。因为重症医学科的医生不可能什么都会，我觉得这很少。

【早判断早干预 避免疾病重症化】

主持人张译心：在这次大上海保卫战当中，我们也知道您是全程奋战在了第一线，您去了方仓医院、定点医院、公共卫生中心。从您的一线经验来看，降低重症率和病亡率的关键是什么？

李颖川院长：如果单指新冠肺炎来说，从2020年到2022年，我每次都是要到建筑工位去救治重症患者，所以一方面也体现了技术的水平，另外也体现了上级主管部门对我的信任。

我始终秉承一个观点就是早判断早干预。如果是新冠重症的病人，在从普通型转为重型的这个过程中，不能等他转到我是个医生我都知道他是重型的时候再救治，这样就会非常困难。而是在早期，通过指标的判断或是细致入微的观察，医生发现他是一个重症倾向化的患者，应该早点将其转到监护条件下采取措施，避免疾病进一步发展。

从新冠以来，老百姓都知道ECMO（体外膜肺氧合）了，这个设备是个好设备。但是我始终秉持的观点就是能不上ECMO就尽量不上ECMO。如果医生早期能处理掉问题，不用ECMO，一方面是节省医疗资源，另一方面患者的康复期会加快，因为他的生活质量会提高。当然ECMO在关键时候也应该是要上的。

早判断早干预不光是指新冠重症肺炎。我原来在六院工作的时候，我有时会发现有的病人转过来已经很重了。我要费九牛二虎之力才能把他救过来，甚至有时候觉得很可惜。如果能早到两个小时，我就能把他救回来了。我经常会做的一件事就是和外科医生沟通，告诉他在这种情况下就要转过来叫我看这个病人。我也会教育相应的非重症医生，告诉他在什么情况下，要早期采取什么样的措施。

有些人觉得重症患者收得越多，越体现医生的水平。我的观点就是最好能够提前干预掉。而不是说这个病人到我这里，需要我要花很多的武器把他救过来才体现我的水平。因为只要有一个复杂的医疗措施，就需要占用医疗资源，上的仪器设备越多，用的药物越多，占用的医疗资源就越多，就会有可能耽误另一位患者的治疗。所以我觉得重症医学科是一个很重要的学科，但是“早干预早发现早诊治”的理念一定要贯彻。

【合理分配医疗力量 治疗繁杂基础疾病】

主持人张译心：在这次大上海保卫战中，从重症医学角度来说，你有哪些具体的感受和体会呢？

李颖川院长：我一开始是临时被安排任务带队去方舱的，任务非常得紧急。实际上我带队去新国博方舱的时候，那里面正在建设，但是两三天后就要开仓收病人。收治的感染患者包括老年人和小孩。我们负责的两个舱里的老年人中，年纪最大的应该是有八十几岁还是九十岁。

同时也有一些可能有基础疾病的病人被收进来。整体来说，我们时间很短，在病人收满三千个之后就转战到公卫中心去了。在这三千个病人中也就一两个我们觉得是有问题，需要转到定点医院。但是到了公卫之后，我发现这次救治的特点是老年人重症非常多，而且救治的难度也非常高。我们上海实际上从2020年开始就有一个很好的机制，就是说上海从市的层面组建了世纪专家的团队去针对每一个重症新冠肺炎患者进行讨论，制定个体化的方案。

那么这次又扩展了重症救治专家的人员。因为这次老年人多，基础疾病非常多，靠原来这些专家是没有办法完全解决的，就需要我们创造条件把病人稳下来，各个专科专家来提出意见和建议。如果突然这个病人消化道出血了，我们就要请内镜医生到床旁给他做内镜下的止血。如果内镜下止血做不了，我们还要把他转运到这个介入手术室或者DSA手术室去给他做介入下的止血。包括前面提到的那个心梗病人，我们要在创造条件稳住疾病的情况下做好预案。然后在专家的意见下，我们十院心内科的专业团队去给他做支架，解决他的冠脉问题。

因为这次的特点就是大家都知道的老年人多，基础疾病多。医生不仅仅要处理新冠肺炎本身造成的肺的问题，还要处理他可能的基础疾病的变化，包括脑血管的问题、心脏问题、糖尿病、肾脏问题，甚至病人肝功能不全的问题，以及外科问题。有一个病人是转过来之后，我们判断这个人肚子里有问题，然后紧急请外科专家来会诊。当天就进去开刀，做手术解决他的问题。还有一个病人在救治过程中，我们在床旁给他做的手术。

另外一个感触就是上海综合ICU的医生力量和护理力量还是不够，那么我们就不可能再调动很多的重症医生或者专业医生到公共卫生中心来。我本身带进去的医生里面，只有三分之一是搞急重症的，其它医生是各个专科内科的。我还要在很短的时间内把医疗力量合理分配，教会他们一些重症基础的东西，包括进一步的救治措施。

还有一个体会就是护理也同样重要。我们这次派的护理中重症护理占的比例还可以。除了我们自己十院派进去的人，肺科医院、胸科医院还有市一都派了一些人员进来。我要求的是急重症的医生，但是实在是没有，往往都是专科医生，呼吸科的医生、心脏科的医生。这个时候就需要针对医生团队每一个人的特点，给他安排不同类型的重症患者，还要让他们能够达到重症救治质量的要求。

在这次重症救治之后，申康医院发展中心、上级主管卫健委也会意识到应该要加快重症医学医生，尤其是综合ICU重症医生的培养。事实上，上海ICU的床位整体是欠缺的，所以也可能会增加一些重症监护的床位，在必要的时候能够马上解决问题。

【上海发展起步晚　发挥优势补不足】

主持人张译心：像您在六院和十院都是负责重症医学科的，那现在上海的重症医学发展的现状是怎么样的？有哪些优势，又有哪些不足的地方？

李颖川院长：上海重症医学的发展还是比较早的，但是上海有它的优势和缺陷所在。目前来说，上海重症在全国的影响力并不是很大，有可能是因为上海的从业背景是比较杂。即使是2009年之后，国家比较重视重症医学科的发展，其发展进入快车道，上海的发展始终偏慢一点。虽然ICU这么一个病房或者专业已经设置了很多年，但是真正独立成为一个学科，把它作为一个学科去发展的时间也就可能十年不到。而全国尤其是北京、江苏、北方的城市或省份可能在2008年、2009年之后就快速发展。

上海有它的底蕴，它的ICU时间很长了，技术也不欠缺，但是因为真正独立成科的发展时间比较短，不同医院重症医学科监护病房的医生水平、护理的质量、护士的水平都是不太一样的。我相信经过这一次的上海疫情，包括实际上从2020年之后，上海就开始重视这个事情。我们的一些单独的质控中心也成立出来，以前都是合在一起的质控中心。一个很大的医院要发展一些高精尖的技术或者要开一些比较复杂的大手术，如果它的重症监护或者重症医学的水平不够，就开展不了，或者开展了但是病人的预后或结局也不好。上海的欠缺可能就是以前背景太多，发展的历程相对比较复杂。但好处在于上海比较谦虚，比较认真。一旦认真地要去做这件事，我相信它发展会很快，因为上海整体的医疗水平是很高的。

【护理培训不容小觑 大众需对ICU改观】

主持人张译心：那您觉得重症医学未来发展方向是什么？需要突破哪些瓶颈可以进一步地推动上海重症医学学科建设和发展呢？

李颖川院长：目前，重症医学的发展应该是朝做大综合ICU的方向去做。因为现在每家医院每个专科有自己的专科 ICU，如果这个学科要发展，它首先要有一定的体量和从业人员。以往,国家是有要求的，比如说一个医院ICU床位数应该是总床位数的2%到5%，现在要提到5%到10%。但问题是总床位数的5%可能是把全面各个专科的ICU加起来去算了。所以我跟主管提的意见就是在以后比例提高到10%到20%，其中至少50%应该是综合ICU的床位。如果按比例来算，就会发现综合ICU的医生太少了。没有足够的床位，它就支撑不了足够的学科发展，也支撑不了足够的医生招募和培训培养。

重症医学的护理是非常重要的，医生不会24小时在病人身边呆着的，而护理人员是24小时在病人身边呆着的，所以他的好坏很大程度上决定了患者的预后或者是患者恢复的快慢。包括我在六院和十院的时候，我都提出来要做一个大的重症医学专业护理团队，也就是说这些护理在不同的监护病房里面要得到统一的培训和考核，然后在不同的ICU之间去轮转，让这些护理人员有高质量的重症护理技能。

普通病房的护理可能就是发药、打针。而重症护理还要包括患者体位的摆放、痰液吸引，还要能够初步判断呼吸机跟病患的状态到底如何。因为如果护理人员不能判断，等到医生发现这个病人情况不好了，可能就晚了。另外重症护理的工作还包括这次新冠肺炎救治过程中专家始终强调的俯位通气。

我这次带队到公卫中心去救治的患者应该是整个上海最重的。我们以往认为重症病人肺不好，他俯位趴12个小时到16个小时就行了。但是我在公卫中心时，有很多专家在和我讨论为什么要趴这么长时间。我在公卫中心的重症病人中很多要执行至少要24小时的俯位，甚至最长的要到80个小时。因为各种管道从前面放进去的，就需要保证病人趴着的时候管道没问题，所以这对护理的要求就很高。

还有一个问题就是这些病人不像正常人可以随便翻身，俯卧时他们是不能自己活动的，这时就需要训练有素的护理人员去帮他翻身，在这个过程当中不能出意外。如果这个病人上了ECMO之后还要翻身，那对护理的要求就更高。

以前我在六院做重症医学科主任的时候，护士长始终说我整天在忽悠她。因为我认为护理工作的重要程度是不比医疗工作重要程度差的，甚至更加重要。如果治疗过程中没有很好的护理来贯彻，有时一个病人之前还挺好，过了两个小时或者过了一个班他不行了。这可能就是护理出问题了。在国外，重症护理的护士是比普通病房的护士级别更高的。重症护士甚至有初步的处方权或者初步的处置权利。医生的培养周期毕竟是很长的，现在护士也需要本科毕业，甚至研究生毕业，培养周期也比较长了，但是一个好重症护士的培养周期更长。

第三点是我从2017年组建重症医学科开始就一直灌输的观点，在上海市医学会百年科普丛书中一本我是副主编的ICU重症分册，叫《揭开ICU的神秘面纱》，里面也有提到，就是绝大多数人肯定不愿意进ICU，他们认为进去之后就意味着可能有生命危险，第二意味着价格高昂。但实际上，上海的收费比周边都便宜，政府真的是在贴钱做这件事。

另外，进重症监护病房不代表病人马上不行了，而是代表着他会在一个比较安全的环境中度过危险期。所以现在一些大手术往往都需要病人在术后进ICU做监护。同时也是为了早发现早干预，如果病人在大手术后转去普通病房，发现重症后再转到ICU，救治成功率就比较低。

现在老百姓对生活质量、医疗质量的要求越来越高，现在医学也在不断突破。在这个情况下，医生要保证病人安全度过危险期，就必须要有个很好的监护条件。另外，我认为还需要主管部门足够重视这个学科，加大对重症医学科人力物力的投入。

我们有时候跟患者家属或者患者本人谈话说最不想让你去走向生命终点的人除了家人就是重症医生。重症医生没有门诊，因为这个专业的医生不可能通过门诊去诊治病人的，当然现在也有一些重症医学科开门诊，是一些随访门诊或者给从ICU出来之后的病人做咨询。

在大上海保卫战中，重症医学的身影再次备受关注。脱颖而出的表现背后是这一门年轻学科在一场场大考中萃练的成果。我们也希望承担着生命最后一道防线重任的重症医学在医院管理者、重症医学专家共同的推动之下能够得到更快更好的发展，在满足日益增长的医疗需求的同时更好地发挥应对重大突发公共卫生事件的主力军作用，保障人民群众的健康。今天非常感谢李颖川院长做客本期大咖说。