铜绿假单胞菌下呼吸道感染的经验性抗菌治疗及疗程

铜绿假单胞菌（PA）下呼吸道感染的种类主要包括肺炎、支气管扩张症（简称支扩）合并感染和慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）急性加重，由多重耐药PA（MDR‑PA）引起的下呼吸道感染病死率高，治疗困难。中华医学会呼吸病学分会感染学组在《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2014年版）》的基础上进行更新，形成《中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022年版）》。关于PA的经验性抗菌治疗及治疗疗程，共识主要涉及以下内容。

经验性治疗时抗菌药物选择

对于急性下呼吸道感染患者，如果病情危重或不能排除PA感染的可能（具有PA感染的高危因素），留取病原学检测标本后可以考虑实施覆盖PA 的经验性抗菌治疗。值得注意的是，对于CAP患者应选择对肺炎链球菌抗菌活性较好的药物，而头孢他啶、氨曲南就不适合单药用于CAP的经验性抗菌治疗。

对于非重症的疑似PA肺炎患者，经验性治疗可选择一种具有抗假单胞菌活性、可单药用于肺部感染的抗菌药物；若患者存在脓毒症等重症情况或有耐药菌感染的危险因素，则选择PA可能敏感的2种不同类别的抗菌药物联合治疗。轻症患者可口服给药，重症患者应静脉给药。

药物选择应参考当地细菌耐药的流行病学资料、患者既往下呼吸道PA定植史、感染分离菌的药敏结果以及抗菌药物使用情况等，通常使用酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸）、头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟）和碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南），并给予充分的剂量。青霉素过敏者可用氨曲南替代。氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在β‑内酰胺类过敏或不能使用时选用或作为联合治疗用药。

抗菌治疗的疗程

根据感染类型、初始治疗反应以及治疗目标，PA下呼吸道感染的抗菌治疗疗程建议如下。

（1）PA 急性下呼吸道感染：多为医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎（HAP/VAP），也有少数PA所致的社区获得性肺炎（CAP）、慢阻肺急性加重或吸入性肺炎。

若患者无显著基础疾病、在治疗初期（2~3 d内）发热等临床状况显著改善、感染的PA为敏感菌株，疗程为7~8 d。

若患者有严重基础疾病（如中性粒细胞减少）、合并血流感染、重症HAP、初始治疗效果差或起效慢，或缺乏敏感抗菌药物，需要延长疗程至10~14 d，甚至更长时间。

PA所致慢阻肺急性加重的抗菌疗程可参考PA肺炎。PA所致支扩合并感染的抗菌疗程尚无定论，建议为14 d左右。若致病分离株对氟喹诺酮类敏感且患者无胃肠道吸收问题，待病情缓解后可根据药敏检测结果选择环丙沙星、左氧氟沙星或西他沙星口服完成疗程。

值得注意的是，即使临床治疗有效气道中仍可能存在PA定植。相较于病原菌根除，体育bd改善是PA急性下呼吸道感染停用抗菌药物更为重要的指标。

（2）PA慢性下呼吸道感染：结构性肺病（主要是支扩）合并PA持续感染，生物被膜在其中起着重要作用。长疗程口服大环内酯抗菌药物（14元环的红霉素、罗红霉素、克拉霉素和15元环的阿奇霉素）或吸入具有抗假单胞菌活性的抗菌药物以获得较高的局部药物浓度是对抗下呼吸道生物被膜感染可能的有效方法。对于长疗程抗菌治疗，临床上应根据具体病情结合治疗目标以及利弊选用。

①对于首次发现PA感染的支扩、肺囊性纤维化（CF）等结构性肺病患者建议实施积极的病原菌清除治疗，可采用长疗程的全身和（或）吸入抗菌治疗。根据体育bd是否超过基线水平，起始2周分别推荐环丙沙星（500 mg，2次/d）口服，或氨基糖苷类联合抗PA β‑内酰胺类静脉给药，继以4~12周的妥布霉素或多黏菌素类吸入治疗。

②对于中重度支扩每年急性加重≥3次的患者或者急性加重对患者健康影响较大时，为了减少急性加重，可在排除下呼吸道非结核分枝杆菌（NTM）感染后考虑长程口服小剂量大环内酯类药物（≥3 个月，不超过1 年），或者吸入妥布霉素或多黏菌素类治疗。

表 结构性肺病合并PA感染的治疗方案

以上内容摘自：中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022年版） [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(8) : 739-752.