不内卷，不玩猫鼠游戏，一家医院医保支付改革的“非典型”四年

当清晨的阳光经越秀大道，倾泻在25层的广东省人民医院住院大楼时，消化内科主任沙卫红的每日交班任务中，多了一份例行工作：查阅过去一天的医保数据。

沙卫红的清点中，病人医保使用率、科室医保使用率、药占比、检查占比、住院时间超7天病人数……这些都是重点关注指标。

这套医保数据系统，作为DIP支付方式改革“过程控制”的重要一环，沙卫红已然得心应手。作为临床科室的主任，她心里有一杆自己的“度量衡”：如果消化内科病人的医保使用率都超50%，住院天数超7天，“很明显，这是一个不正常的数据，我们会倒过来查哪里出了问题。”

在医院推进DIP改革的4年中，沙卫红使用这一套工具，在消化内科做出了不少实绩：改革第一年，科室结余就在全院排名第二；“结肠息肉”一个病种，就结余了100多万；平均住院天数由原来的7天降至6天……沙卫红为患者精打细算每一分医疗支出，“医保扣钱的机会少了”，医生更有动力收危重病人、推动门诊住院有效衔接、提升操作效率质量。

DIP（按区域点数法总额预算和按病种分值付费）作为医保支付改革的重要一支，当前已在不少省市铺开，虽技术路径相近，但因各家医院的出发点不同，执行中颇多款曲，好比同一首歌，各有各的唱法。

有的医院寄望DIP实现弯道超车，冲刺高分值手术项目赶超一线大三甲；有的医院不明就里、疲于形式上的应对，到头来却在年底医保基金的“分蛋糕”中垫底；还有的医院将控费的KPI层层下放给各个科室、每个医生，导致内部叫苦不迭、严重内卷……

而广东省人民医院对于DIP的理解与实施，自有一套与别人不同的风格和打法。

作为省级龙头，这家医院的灵魂之问在于：如何将DIP的医保控费目标，与医院自身高质量发展的终极目标结合起来？

广东省人民医院院长余学清告诉八点健闻，临床科室探索使用DIP，其实是在解答一道最本质的医疗经济效率题：作为大型公立医院，怎么更加合理高效地使用医保的救命钱？在更精细、更合理、更有效的需求下，如何把握科学精准用好医保经费的“度量衡”？

“DIP在医院执行的4年时间里，一定程度上，DIP支付方式支撑了广东省人民医院的精细化管理和发展。”余学清说。

从数据看，成效明显。仅在2018年改革启动的第一年，医院的医保结余远远高于前一年度。作为4个首批试点城市，“广州经验”早已成为全国DIP改革的标杆，广东省人民医院是其中绝对的模范考生。

而结余背后，更值得关注的是在一场渐进、温和的医保支付改革中，一家大型医疗机构的发展，进入了良性循环。

不仅CMI值逐年上升，守住了高质量发展的目标；而且医保办和临床科室之间，彼此也有了更多的信任感；医疗费用设定在宽松的范围内，不咄咄逼人，也让改革的接受度更高。

这些年来在医保支付改革过程中，频频上演的医保与医院之间、临床与监管之间的“猫鼠游戏”，在这家医院看来并不存在。

外界多有好奇：这场不内卷的改革，究竟是怎么发生的？

医保处算出一条平衡“效率与技术”的高线

“临床和医保办是朋友，而非敌人。”看着消化内科这两年的医保数据，沙卫红说。

这也是理解医院里的DIP制度推进时，最不容忽视的底层逻辑——临床科室和医保部门要达成真正的信任，会决定改革的人心向背。

2018年是广州市DIP改革的“元年”，当时对于所有广州的医疗机构来说，时间非常仓促。

广东省人民医院副院长袁向东告诉八点健闻，当时对医院而言，是“先有政策，后有方案”。

彼时，广州市的住院病例数据多达2000余万组，即便交由大数据进行病种分值等待最终结果公布出来，“分值库”也要到9月底才能完成。但两月后，广州就要进行年终医保清算。

这意味着，在DIP推行第一年的大部分时间里，广东省人民医院都在缺乏一套DIP的“教材”，亟需独立自学。

没有公布“分值库”的日子，医保处自己想办法。

彼时，医保处开始四处搜刮资源，希望给自家医院做一本临时的DIP“定制教材”。好在一年前，医保处工作人员去上海卫生信息中心学习时，对DIP在院内的执行方法了然于胸，剩下的就是搭建模版、填充数据。

一方面，医保处借鉴中山模式，聚类形成本院的分值库；另一方面，也依托医院的信息处调集过去三年的8万份本地住院病例的“诊断+操作”数据。用“纯手工”的办法，医保处算了不到一个月。

“一个月之后，医院每个病种的次均费用‘高线’有了！”医保处的一位工作人员至今想起都很自豪，他说，“当时，整个广州市，只有我们一家医院有分值库和次均控费目标。”

所谓高线是这场“抢蛋糕”的运动中医保资金不亏损的最低值，临床只需做到心中有数，略有结余，在一条精确的高线之下，则会取得一个不错的成绩。

事实上，医保处所锚定的高线在DIP改革中屡试不爽，CMI、RW、费率、记账率……这些所有的复杂计算方法被医保办简化成了两条：一条是住院费用使用率在该病种基准费用的50～100%；一条是所有病例总住院费用控制在医保可支付费用的85～100%，形成简单而实用的控费目标。

这两条线，到了临床科室，医生们操作起来既通俗易通，又简单易行。

此后数年，医院的CMI（疾病难度系数）由1.69提升至1.96，常年稳居广东省全省第一；临床路径实施比例由2017年的37.33%跃至2020年的50.50%；4年间，三四级手术增长将近4个百分点，2020年的数据为63.23%；CD型（复杂疑难、复杂危重病例）由2017年的60%增至2020年的86.32%。

副高职称的医保专员，平均每月两次的医保查房，实时的医保数据反馈。在搭建好正确的轨道之后，其余的因素只需要不断促进传导，并适时调整扶正，便能“四两拨千斤”。

临床科室放开手脚

得益于大数据聚类后的精细化费用控制，比起改革前的次均费用定额支付，心内科副主任薛玉梅感觉自己终于“可以把心放下来了”。

运用导管消融及起搏器治疗室性心律失常、心动过缓是薛玉梅的拿手技术。区别于普通病例三四十分钟的操作时长，一些触及房颤乃至危及生命的心脏性猝死病例，治疗消耗往往会呈指数级的增长。

一个临床医生，3、4个小时的手术时间，7、8万的治疗费用，这与医保原本承诺的2万元相差甚远。

“大家一边治，一边忧心超费用怎么办？心里很是忐忑。”薛玉梅谈起DIP前的科室治疗的光景说道，曾经一度还出现年尾最后两个月尽量不开展此项治疗，让部分择期手术患者等到下一个结算年再进行治疗的尴尬局面。

话锋一转，她说，“不过现在我们就放开手脚了。”她解释，病种分值付费下疾病严重程度被纳入考量，再加上科室内病种分布聚集，很快疾病严重程度的劳动价值也在费用上拉开差距。“加上对并发症的控制远远低于国家1%的要求，质量控制好，医保使用自然就得心应手。”

在耗占比“缩水”一项上，心内科也颇有心得。薛玉梅表示，在不影响整体治疗效果的情况下，会尽量使用国产化的耗材替代，“尽管手术时间有所延长，但科室医生还是会尽量去匹配”。

三年下来，广东省人民医院的耗材占比从2017年的38.26%降至2020年36.63%。

薛玉梅最大的感受是，经过DIP指挥棒的调节，医疗更回归服务本身。

她还记得8月一次交班时，科室住院天数最长的病区是5.27天，最短则是3.76天，全年平均下来能维持4.7天的水平，而在DIP之前，科室的住院天数年均在6天多。压缩的空间来自于明确的临床路径，三级诊疗计划的制定，确保患者的基础筛查在院外已安排妥当，治疗目的明细，“收治入院的患者多以操作为主，慢性病则尽量在门诊维持稳定状况”。

“缩短住院天数，自然为患者减负。”这是几乎每一个科室主任的共识。

沙卫红曾反复叮嘱科室里的住院总医师“收治入院”的优先次序：第一是疑难危重，第二是外地病人，异地就医让人排队不太人道，最后才是本地病人。她解释称，原来可能还需要靠轻症病人周转拉低医保费用，美化一下考评数据，但现在完全不用担心。

不仅是医保控费，患者对于“又快又好”的服务也十分买账。

以结肠息肉为例，医保定价为8000元，通常情况下需要入院治疗，但沙卫红和同事们通过日间手术便能处理大部分病例，费用猛降4000元。许多患者宁愿在广东省人民医院排3、4个月长队预约，也不愿去其他医院入院治疗。

在效率的另一端，DIP还助推了多学科诊疗的发展，“在集中的时间内将所有专家请来会诊多个病例，当场拍板确定诊疗方案，又节约了许多时间”，沙卫红说道。

不与医生绩效挂钩

医保处设置的高线不是每一次都有用，在改革的第二年，这条线就失守了。

医保处没想到是，当其他医院在DIP上的发力，能将分值点值拉低这么多。职工医保的分值点值由15.66元下降至14.05元，每个分值缩水了一块六角钱。随机而来的是，医院医保结余无可避免地减少了。

所谓分值点值，也即费率，其由医保统筹区内年度住院费用总和与医疗机构年度分值总和之商决定，唯有结算年的年末甚至隔年才知道费率的金额。也就是说，医院获得的医保额度不再是一块“固定的蛋糕”，而是随着不同病种在同等级医院的竞争排位所变化。

在这场“抢蛋糕”的比赛中，不仅要做得好，更关键的是，还得比别人做的更好。

费率给这场全市统考笼上了一层不确定的阴影，医保办的同事们又开始根据过去三年的费率平均测算，就像高考划线一样，“为自己设定一个保本点”，考不上清北起码还有C9高校。

在此之后，医院每年的医保资金结余始终维持在1000万～2000万的水平。

经历了四年多的洗礼，广东省人民医院找到了最适合自己的改革节奏，人民医也在逐渐调整自己对于DIP的认知。

袁向东表示，“控制好费用，同时考虑新技术，略有结余，大概一两千万，就很开心了”。作为省级龙头医院，每天只想着“结余”是一件很不体面的事情，“甲状腺、疝气这些就赚钱，但是天天想着收这些病人，只会令医疗开倒车，把自己治成县医院，乃至社区医院”。

沙卫红也认为，作为科室主任不能整天只盯着钱，“技术、影响力、学术地位，这些都是我们所要关心的”。

而在这其间，广东省人民医预留了一块“中间地带”，即DIP成效不与医生绩效挂钩。

身为一位医院管理者，袁向东认同，“一套有效的奖惩方式是胡萝卜加大棒，重奖重罚”，在第一年，最多结余的科室获得了200多万的奖励，但超额的科室也不会受到重惩，“往往是约谈科室主任，以约促改”。

在沙卫红看来，DIP还远非一个尽善尽美的系统。若强行挂钩，则有些显得“逼良为娼”。一些科室具有自然优势，动动手指便能抠出金山，还有一些如风湿免疫、内分泌，药占比高，想破脑袋也无破解之法。

相比于其他专科，消化内科的CMI值并不占优势，“不做手术，再加上一些合并多器官系统的问题，现有的支付额度（分值）其实是不太够的。挂钩了之后很难保证医生不挑病人”。

沙卫红表达了很多临床医生的真实想法。

最明显的例子是院内转诊的病人，从ICU或外科转到其他内科，医保额度早已告急，作为接收方若是医生承担损失，推诿患者分解住院在所难免。“不挂钩”是对医生的尊重和对医疗的信任。

“回归做医生的本质，而不是每天都在算帐，不用过多担心其他事情，医院托住了医生们”，薛玉梅说道。

提起与医保办相处的过程，在沙卫红看来，那不是一种剑拔弩张的态势，而是融洽且舒适的。“他们会帮助我们多争取一些利益，没有病种目录但又效果很好的操作方式会尽量帮忙争取，帮助我们理解政策和利用政策。”沙卫红说，大家事情都是商量着办，相互沟通和帮助。

以结肠良性肿瘤为例，没有部位限定的诊断其支付额度更高，科室医生在掌握其原理后不自觉地“往高处填一点”，当病案转到病案科手里，火眼金睛的编码员在阅读病历后改为“乙状结肠良性肿瘤”病种回到了正确的分组里。

为了做好这件事，广东省人民医院的病案科也兵强马壮，13位编码和质控人员。

病案科主任赵淑媛介绍，不止于病案首页，编码员会仔细阅读每一份病例，以确保诊断依据完整，编码准确。上万份的病例，编码员经常加班加点工作，遇到疑难问题要与临床沟通，还要查阅病种和手术的最新进展，每周都会组织复杂病案编码的讨论会和科内授课学习。

临床科室、医保办、病案科——三方的力量需要博弈与平衡，医保办不可能既是老师又是考官。在天平的另一端，医院将权力赋予信息处下的病案科。

袁向东表示，“病案首页就应该由医务处（病案科）去填，医保处别去碰，因为是职业性的，有意无意地把值钱的病给填上去了”。

“（病案科）根本就没考虑医保的问题，他们秉公办事儿。”沙卫红也能理解，“医院觉得病案首页很重要，不能因为临床或者医保的问题，而改变所下的诊断，医院也有给他们支持”。

这是一个巧妙而聪明的决定。一定程度上减轻了医保办改革的阻力，也平衡了医保办和临床之间的关系。医保办和病案科是朋友，是伙伴，而在另一端的加重砝码又不至于令改革变形。

在一个“不挂钩”的区间内，广东省人民医院在推进一场温和、不激进的变革。

当然，也会有院外的人质疑，“不与绩效挂钩，医生真的有动力推行吗？”

确实一些即将退休、或边缘科室的医生们的回答是“高高挂起、与我无关”“混口大锅饭吃”，但沙卫红始终觉得，“不是一两个人能够左右DIP的成效，当大部分人都行动起来，而那批人的行动只是或早或迟”。

某种程度上，广东人民医暂时没有用DIP的考核，去强迫医生改变所有的诊疗行为，压力率先承担在职能科室上，临床医生专注在临床，DIP在医院里渐进推行。没有医院间的内卷，没有跃进发展、没有把压力直接放在医生身上，或许这是一个老牌省级三甲医院面对医保支付方式改革气定神闲的修养，或许也是最良性、最能够持续的改革方式。

袁向东相信，“我们现在DIP现在是1.0版，等到2.0，3.0版，最终一定会把所有的并发症因素考虑进来，否则改革将无以为继。”

到那时，再消除所有的“中间地带”，或许才是一个改革良好的节奏。

寻找新技术入组难的出路

DIP会不会阻止新技术的发展？这是几乎是每个临床医生都会担心的问题，广东省人民医院正在寻找解决的路径。

DIP的分组是由诊断和操作共同决定，但核心组和综合组的待遇几乎是天壤之别。前者往往能获得相对合理的分值，支付额度；进入综合组的手术操作病种面临着数据被打散，分值被“拉低”的尴尬局面。

而核心组的门槛在于三年积累15例，看上去不是很高的要求，但对于一些发病率低但编码框架细致的疾病以及少见的手术操作来说，实则难以入组。

由于病种结构的复杂，广东省人民医核心组入组率在83%，而其他二级医疗机构是90%。

广东省人民医院擅长的胰腺癌治疗，就被排除在了核心组之外。“胰头癌、胰体癌、胰尾癌，再加上各样的操作术式，按照编码聚类下来就是十多个组，由于疾病罕见，每个组都没有15例，白白进入综合组陪跑。”医保处处长介绍道，“我们院全国有名的一线专家只能亏本。”

除了这些被打散的疾病，大家还曾为新技术的发展发愁。医保处处长曾感慨道，“多亏医院心脏微创技术发展得早，一个病人平均花费10万以上，要是碰上DIP，做一个亏一个，对于医院来说真是‘流血流汗又流泪’。”

DIP并非不通情理，不懂变通，只是这个度如何把握得更加精准，让医生、医保、医院都不太亏，还需要不断校验，调整，磨合。

四年下来，2022年，广东省人民医院有许多新的病种进入到了核心组，其中就包括心脏消融的新术式。“以前是分两次做，医保支付17万，如果开展一站式服务，只支付一个术式的费用，我们做了20多例，虽然亏了不少但对于提升医疗技术水平、减轻患者医疗负担非常有帮助。”医保处相关人员介绍道，“节省了医保的支出。患者、医院、医保均得益！”

在省级龙头高质量发展的需求和DIP推进的双需求下，新技术和医保控费，必须要“两条腿走路”。袁向东常和临床医生的交流也很坦诚，他说，“医保肯定是要控费的，有些新技术给的钱确实不够，但不要太贪，搞100个病报上去，挑其中最紧迫、患者最获益的六七种，和医保局沟通起来也比较顺畅。”

对于如何平衡“双需求”，袁向东打比方称，假使医院效益可能10个亿，拿其中1个亿出来支持新技术，这也是作为一个省级龙头医院必须要有的担当。

严胜男丨撰稿

李琳丨责编

本文首发于微信公众号「八点健闻」

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