保大还是保小?她做了两次选择
- 2022-09-09 20:00:11 腾讯健康
- 健康
绝大多数时候,医生和患者都是在信息不足的前提下做出决策
撰文 |Christopher Hartnick
编译|迷走小蜜蜂
来源 | “医学界”公众号
产房内,产科医生或助产士在给新生儿剪脐带。房间里寂静无声。
一般,要等婴儿发出第一声啼哭,所有人才敢松一口气。那声音虽然聒噪,却令人振奋。它意味着一个新生命的成功诞生。
我曾在一次剖宫产手术中,感受过那种令人窒息的沉默。手术室里站了32名医护,大家都在等待。
前期影像学检查显示,婴儿的颈部和下颌线处有一个畸胎瘤,如棒球般大。
孩子挣扎着试图呼吸,胸部用力起伏。但由于畸胎瘤的存在,空气无法抵达肺部。
我,一名儿科耳鼻喉医生,需要帮助其建立呼吸。
那次生产令我印象深刻。无论是婴儿父母,还是我们医生,在当下都面临一个艰难选择:保大还是保小?
为了保小,
让妈妈成为婴儿的临时ECMO
孩子的父母——杰西卡和保罗,早就知道这一天。
怀孕22周时,常规产前超声提示,杰西卡可能出现分娩并发症。她需要及早进行剖宫产。
这打乱了医生们为腹中胎儿制定的诊疗计划。
此前,杰西卡的孩子就被发现有颈部肿块。
按照临床判断,新生儿口腔、颈部或胸部出现肿块,一旦脐带被切断,其将难以或无法自主呼吸。
产科医生原计划进行部分剖宫产。取出胎儿时,保持其与脐带的连接。然后,儿外科医生接手,将呼吸管放入其口中,建立辅助呼吸的通道。
如果这种方法行不通,就通过外科手术,在其颈部造口、插管,绕过肿块阻塞位置。完成上述操作后,再剪断脐带。
这一过程属于产时或产后治疗,即母胎治疗,是母胎医学中的一个分支。在此过程中,母亲相当于新生儿临时的“人工心肺机”。
它有望创造医疗奇迹,但也充满风险,伴随伦理问题。
在常规剖宫产手术中,麻醉师会在子宫切开分娩前给药,以限制子宫内血液供应,降低手术过程中产妇出血和死亡风险。
但在母胎治疗中,原则是优先考虑新生儿健康。因此,麻醉师不仅不能限制血供,反而要用药,使富含氧气的血液快速流入子宫、胎盘、脐带,并进入婴儿,提升存活率。
代价是母亲要承受极大风险。
究竟该优先考虑谁的健康和安危?这是很多父母不愿意面对的艰难抉择。
在夫妻俩的坚持下,杰西卡继续妊娠,尽可能让孩子在母体内待到足月。他们希望,母胎治疗能帮助孩子存活下来。
我们理解夫妻俩的选择,也意识到前途充满未知和风险。
早产了,理想破灭
考虑到畸胎瘤的大小,我们计划在胎儿至少32周大或2公斤重时,进行剖宫产。这会提高人造气道的成功率,让婴儿能更有可能挨到手术。
但理想很快破灭了。孕29周时,杰西卡出现早产。这意味着胎盘在子宫上完全附着的时间可能不够长,无法在手术时提供充足氧供。
母亲正面临巨大风险,孩子的结局也变得不可预测。
我们不得不做出另一种决定:进行标准的剖宫产,先分娩婴儿,保住母亲。然后尽最大努力为婴儿提供安全的气道。
杰西卡含泪同意了这个选择。我从她的声音中听到内疚。她觉得这种选择“很自私”,是以自己的生命重于孩子。
我向杰西卡重申,从医学角度来看,她的决定是合理的,我们都支持这一决定。
现在,我要奋力救治这个婴儿。我张开TA的嘴,用喉镜观察声带,希望能找到空间、置入一根呼吸管。
畸胎瘤挤压气道,但至少我还看得到。太细了,呼吸管进不去。我试了又试。
一位产科护士低声对我说:“如果你有把握,就继续试试。但如果婴儿活不了,让母亲在TA仍然红润时,多抱抱吧。”
我愣住了。只有长期从事高风险生产的人,才能如此坦率。在他们眼中,死亡就是生命的一部分。
我让助手抬起婴儿的下巴,尽可能伸展颈部。然后,我切开肿块下方的皮肤,查找气管。我把手指放在她的脖子上,细细体会。
我只能摸到孩子的脊椎。我猜,可能是畸胎瘤阻止了气道发育。
产科护士再次急切地提醒我:“如果不能成功,我们需要把婴儿擦拭干净,送到妈妈那里。”
我知道自己必须停下来。
我们快速缝合婴儿的脖子。护士给TA整理干净,戴上一顶编织帽,用干净、柔软的毯子包起来,抱到母亲身边。
这时,TA的小手仍是粉红色的,带着温热。
面对未知,选择自己还是孩子?
在短短几周内,杰西卡做了两次重要抉择:保大还是保小。
起初,为了孩子,她选择冒险。作为医疗团队的一员,我支持她的决定。
当早产发生时,一切都变了。杰西卡被迫再次选择。这一次,她选了自己。
绝大多数时候,医生和患者都是在信息不足的前提下做出决策。患者听从自己内心的声音,医疗团队支持她的决定,即便结果证实那是错的。
就好像,我们无从预判,杰西卡会诞下一个解剖学上无法生存的孩子。
不久前,我再次面临保大保小的抉择。
这位孕妈妈非常坚定:“我知道有些母亲会保小。我尊重她们,但我不是她们。我家里还有一个两岁孩子,他也需要我。我尝试拯救腹中胎儿,可一旦手术过程中出现问题,必须要做出选择,我要先保住自己。”
作为一名儿外科医生,我的“患者”包括孩子和他们的父母。我很少需要“优先考虑谁”“要保大保小”。
通过杰西卡的故事,我对母胎治疗及“选择”,有了更深切的体会。面对抉择,存在太多未知,我们能做的就是尽量倾听和帮助,真正让患者成为“中心”。
参考文献:
[1] Christopher Hartnick.‘Whose life do I prioritize?’A choice no parent wants to make.STAY.Aug.30,2022.
[2]百度百科词条:母胎医学.https://baike.baidu.com/item/%E6%AF%8D%E8%83%8E%E5%8C%BB%E5%AD%A6/557286?fr=aladdin
来源:医学界
校对:臧恒佳
责编:田栋梁
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