高解春：从刘翔峰谈医疗底线构筑

当数以万计的医护人员义无反顾、前赴后继地奔向抗疫前线，以白衣天使的职业素养和血肉之躯奏响人道主义和生命赞歌主旋律的时候，湘雅二院“刘翔峰事件”进入了公众视野。众多同仁问我什么感受？在与大家一样惊诧咋舌、不敢相信的同时，我联想到的是“一颗老鼠屎坏了一锅粥”和“害群之马”。问题是这锅粥还不是酒足饭饱后那碗可有可无的白粥，而是关系到民众健康和疾苦的救命之粥；那马亦不是游乐场轻步曼舞的乌合之众，而是背负重任、厮杀在抗疫前线的铁骑大军。可想而知，对这种城狐社鼠是怎样一种深恶痛绝？

目前揭露的刘翔峰的主要问题是，严重侵犯患者基本权益的违规手术和过度医疗：找不到肠梗阻把正常的肠管切除；没有病理确诊即做胰脾等器官切除；术中术后以各种借口诱导患者家属购买止血耗材、蛋白粉等，巧取豪夺病患的救命银子……刘翔峰已涉嫌严重违法接受监察委员会监察调查，真相终会大白，如果违法必将受到应有惩罚。与业内众多怀疑、痛心和沉默不同，我思考的是这种违法违规，尽管只是医护队伍中的极少数、我们在强调医者仁心共识不容挑战的同时，警钟长鸣、防微杜渐，如何构筑医疗底线的问题必须经过认真梳理，切实落实，成为医院管理的当务之急。

我们在用无数精诚大医和逆行身影表明刘翔峰代表不了医生群体，也破坏不了患者对白衣天使信任的同时，要正视医生不是圣人，医疗领域不是无菌室。我们在强调医学人文素养、医生职业道德的同时，要懂得：对极少数缺乏道德素养、因一己私利损害患者权益的人来说，仅仅依靠教育和道德是远远不够的，必须以法律和制度构筑医疗底线：

分配导向入手，铲除过度医疗滋生土壤。刘翔峰如果被证实是故意违规手术，那是其丧失道德底线的个人行为，法律上会有明确界定，一经查实将受到刑法追究。但其滋生土壤应该溯源到上世纪末医院被推向市场的补偿机制，再加上医保后付制的诱导，众多医院以收支结余为基础的薪酬分配制度，导致大处方、大检查、过度医疗，给社会和患者带来经济和身心的不良影响。本轮医改以来，强调医院公益性的同时，以政府责任落实、劳务价格提升、药品耗材零加成、医保费用控制和DRG/DIP支付改革的组合拳，从医院补偿机制和运营机制上讲，过度医疗和趋利行为理应得到抑制和扭转。但仍有为数不少的医院，以习惯的“多收多得”和简单的“多劳多得”作为薪酬分配导向，使趋利行为成为习惯，给过度医疗留下滋生土壤。2003年就被《健康报》称为“第一个与收入脱钩的医院分配实践者”的我，一直主张切断与收入挂钩的薪酬分配，建立以学科建设和质量控制为抓手的薪酬分配体系，使过度医疗者在医院的绩效分配上无利可图，还医院公益性和医生知识价值导向的良好生态。

迅速建章立制，切断外购药品“体外循环”。刘翔峰巧取豪夺的主要方法就是在术中术后让患者家属去医院外他指定的地方购买他指定的止血剂、药品、蛋白粉等各种药品耗材。这种被称为“体外循环”的药品耗材外购院内使用现象，既有个别医生为规避医院管理而刻意为之，也有医院为规避医保和卫生行政的费用控制而默许为之。因外购药品院内使用被不法分子趁虚而入导致的上海“阿瓦斯汀假药事件”和东北“重组人P53腺病毒注射液假药案”此起彼伏后果严重、影响恶劣。外购药品的“体外循环”一直是卫生行政和医院管理多次整治而屡禁不止的顽症。这里确有医院药品储存的成本管理和患者治疗确实需要的界定问题，但更多折射的是行业法规缺失和医院管理缺位的问题。应该尽快出台相应法规，要求医院必须充分储备抢救、手术、治疗药品和耗材，医院严格控制患者私自外购药品和耗材；确系因抢救、治疗所需临时外购药品耗材，应该经申请、审核、患者告知同意后，由医院采购后纳入医疗费用结算；医生擅自处方或让患者家属外购药品耗材（包括营养保健品），一经查实，应予相应惩处。

医药双管齐下，斩断药品回扣黑手。刘翔峰事件揭露的外购药物、耗材、营养品和过度医疗，其中必有药品回扣这只黑手。药品回扣不同于“红包”问题，不是传统陋习，而是市场经济中的一种不正常的促销手段。但药品不同于其它普通商品，药品回扣会使医生丧失医德、迷失行医宗旨，是大处方、大检查、高价耗材滥用的万恶之源。尽管2008年最高检和最高法《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干意见》已明确将药品回扣的违法行为提升到法律层面，经过持续整治，此风已有明显收敛。但由于群体行为的查实难、处理难和认识误区，整治结果仍有不尽如人意之处。应当结合医疗体制改革，在加强药品价格管理、积极科学推进集中采购招标、加强反腐倡廉的同时，医药双管齐下，在严肃处理医务人员违纪违规的同时，对行贿药企通过诚信记录、黑名单制度、法律法规进行警示惩处，切实杜绝药品回扣的不正之风。

加强内控管理，构筑医疗安全立体防线。有效的内部控制是保证医疗安全，让刘翔峰这样的不轨之徒无机可乘的保证。现代医疗的诊治和手术等都是一个多部门、多人共同完成的群体活动，有效的内部控制，通过组织结构、规范程序、信息记录三要素，可以使任何违规操作、医疗事故、安全隐患及时发现和尽快杜绝。作为一个曾经的外科医生，我记得和感觉所有医院都应该是：如果没有病理确诊的器官切除，必然会遭到手术助手、麻醉师、手术护士的质疑，必须请示科主任并在医务科备案；一个病理标本的丢失，甚至一个病理报告找不到，医生都会大汗淋漓地寻找和向上级医师和医院管理部门汇报；手术台清点少了一块纱布或缝针，一定反复清点、手术台上X线排除、甚至重新探查，不敢轻易下台；死亡病例讨论和临床病理讨论常使每个诊治医师都胆战心惊，怕被主任质问敲打；任何医疗事故差错都如实报告，受到的教育是可以原谅因认识和技术局限和疏忽而导致的医疗事故和差错，任何隐瞒、掩盖、包庇等有违医德的行为将被零容忍和受到严厉处罚。当然，刘翔峰的案发也是业内人的举报揭发，但不是通过健全的内控系统而是依赖外部的自媒体社会曝光，有些令人费解，值得深思反省。

总之，对刘翔峰事件，在咋舌痛绝之后，不能简单地通过法律途径作一个切割就一了百了。应该举一反三、痛定思痛，通过上述四箭齐发，构筑医疗底线，让刘翔峰们无利可图、无机可乘。同时也警示更多医护人员恪守职业道德、遵守执业规范，重塑公信力，切实护佑民众生命健康安全。

本文转自公众号：高处解春（gaochujiechun）

作者：复旦大学医院管理所所长 高解春