创新药医保准入上演百舸争流，医保谈判迎来“新”课题

2022年医保目录调整正在进行时。9月17日，国家医保局发布了通过形式审查的药品名单，343个药品通过了今年的形式审查，将接受专家的评审。评审环节之后，还有价格测算环节，然后就是备受关注的国家医保谈判。

自2018年国家医保局成立以来，这已经是第五次组织国家医保谈判。

过去4年的医保药品准入谈判，已累计将250余种药品纳入医保，价格平均降幅超过50%，大大提高了相关药物可及性，减轻了患者用药负担。

随着医保目录动态调整的持续开展，相关流程和规则也在不断优化。从企业申报、形式审查、专家评审、价格测算到现场谈判，一整套流程经过多轮实践的检验，已经越来越趋于稳定，各个环节的工作组织和技术细节也在年复一年的打磨中日臻完善。

复旦大学公共卫生学院胡善联教授此前接受媒体采访时就曾表示，通过多年改革，我国医保药品目录调整正朝着科学、公开、透明、可预测的方向迈进。

在医保目录调整规则持续优化的同时，等待纳入目录的创新药也呈现出一些新特点，可能会给完善中的目录调整规则提出一些新的挑战。

新药“新”在何处

首先是“新”上市。许多早年上市、临床价值突出的药品都已成功纳入目录，近几年每年一度的目录调整，给新上市的药品提供了更多的准入机会。

中国药学会和中国医疗保险研究会发布的《医保药品管理改革进展与成效蓝皮书》显示，近几年，创新药从上市到纳入医保的时间大大缩短，2017年新药从上市到进入医保需要4年至9年不等，2019年缩短至1年至8年，2020年进一步压缩至0.5年至5年。到了2021年，医保目录新增的67个药物中，更是有27个实现了“当年上市当年入保”。

另一个“新”特点则是药品本身的突破性创新。我国自主创新研发实力的增强催生了许多本土的创新药品，随着中国市场蓬勃发展，跨国企业也愈加积极地将全球管线中优质的产品引入中国。

近年来，申请纳入医保目录的药品中不乏具有突破性创新的身影，以肿瘤领域为例，有全新靶点药物，如降低肿瘤抗凋亡能力的BCL-2抑制剂；有新的靶向分子设计，如ADC药物；也有新的免疫细胞疗法，如CAR-T疗法。

创新药物的涌现和快速申请进入医保，一方面为患者提供了更多救命救急的治疗方案，另一方面也对医保部门科学评估药品价值提出了更高的要求。

可参考的用药经验减少

给评审专家带来新挑战

专家评审是医保目录调整的重要环节之一，专家对通过形式审查的药品进行评审，并形成拟直接调入、拟谈判/竞价调入、拟直接调出、拟按续约规则处理等4方面药品的建议名单。对申请新纳入目录的药品来说，专家评审是决定能否获得谈判资格的重要“关口”。

根据近两年的惯例和2022年医保目录调整工作方案，评审专家由综合组和专业组专家组成，其中，综合组专家包括药学、临床、药物经济学、医保管理专家及今年新增的工伤专家，专业组专家则是由相关学术团体和行业学（协）会推荐的临床专家组成。

据了解，按照往年的评审情况，专业组专家将按照学科再分为小组，每组评审自己学科的药品，以保证参与评审的专家拥有相关学科治疗和用药经验。

随着申报参与目录调整的药品越来越“新”，这一机制也迎来了一些新的挑战。

比如，很多参与目录调整的药品是当年上市的，甚至有部分药品是“卡线”获批，在专家评审时可能还来不及商业上市，专业组专家在评审中面对的，就可能是自己用药经验相对欠缺的产品，给准确评估药品的有效性和安全性增加了难度。

特别是许多突破性创新的药品，可能与原有治疗用药机制完全不同，甚至是某个领域First in Class的治疗手段，对没有用药经验的临床专家来说，可能更难以明确判断该药品给患者带来的获益。

针对上述可能情况，有临床专家表示，对于刚上市不久的创新药品，若是能有使用过该药品的专家参与评审，对准确评价药品价值可能大有帮助；但如果考虑到专家抽取的公平性，难以甄别专家实际用药经验，倘若评审专家在药品所处的细分治疗领域有比较充分的用药经验，也将有助于他们给出更加科学的评审意见，大学科下细分领域差异较大的学科尤其如此。

针对这一情况，医保部门可能也在从评审组织形式的角度进行探索。

细观今年的医保目录调整工作方案，专家评审流程相比以往有一个显著的变化，即没有沿用去年“综合组-专业组-综合组”三轮背靠背评审的方式，而是由综合组专家和专业组临床专家展开联合评审。

这样的组织形式下，临床专家将得以和综合组专家进行实时沟通。即使面对新上市的药品，综合组的药学专家也可以从药学角度对药品的机制给出评价，专业组的临床专家可以就临床需求和现有治疗手段的不足提出洞见，更加充分的知识碰撞之下，有望促进更加准确、科学的新药价值评估。

部分创新药使用趋向个体化

对药物经济学测算提出新要求

药物经济学测算作为确定医保谈判底价的重要依据，近年来在目录调整中发挥着越来越重要的作用。

据药物经济学专业人士介绍，药物经济学测算的核心思路是进行成本-获益的比较，通过比较申报药品和参照药品带来的治疗成本的差距与二者给患者带来健康获益的差距，来量化申报药品相比参照药品的价值增量。简言之，每带来一单位的健康获益，申报药品带来的成本增量越少，则从“性价比”的角度来说，申报药品的价值越高。

药经测算的核心思路是相对直接的，但如何通过科学的方法量化药品带来的治疗成本和患者获益，则是细致而复杂的学问。在模型中，每一个参数的变化，都可能引起最终结果的变化，因此参数选择的科学性，是药物经济学模型搭建的一个重要步骤。

以模型中用法用量的设置为例，这是每个模型都会涉及的设置，且因为用法用量可同时影响药品带来的成本和产生的疗效，是一个很容易对结果产生重大影响的设置。然而，现在很多新药的用药特性，开始给这一重要设置提出了新的挑战。

从方法学上说，药品的用法用量处理应当依据国家药监部门批准的相关文件，也即药品的说明书。然而，随着个体化诊疗的理念在部分领域，特别是肿瘤领域的推广，许多肿瘤药品的用药模式也日益细化，跟不同药品联用、根据患者身体状况不同（如体重、年龄、不良反应等）都在说明书中对应不同的用药剂量。那么，模型测算时应该选用何种用药剂量？

据了解，在药物经济学技术层面，校正药品用量可以引入“用药强度”的参数，在技术上易于操作，难点主要着落在“用药强度”的取值。说明书中的数据往往不能完全支持这一数值的选取，那么，是否有其他证据能够支撑专家明确最终用法用量，以及这些证据的等级是否足够权威，都会影响药经专家的测算。

相关专业人士介绍，相比之下，临床试验的数据，特别是已发表的临床试验数据，证据等级较高，也较容易获取到与用法用量相关联的疗效数据。真实世界证据尽管在国内和国际都备受关注，但如何论证数据的科学性、代表性，以及如何适宜地应用在模型中，在技术规范上还有诸多需要完善之处。

从这一角度看，以用法用量为代表的许多与证据数量和质量相关的问题，不仅仅是摆在药经测算专家面前的挑战，也是摆在提交申报材料的企业面前的课题。在申请纳入医保目录前，甚至药品上市前就开始收集和整理相关证据，并以高质量的形式呈现给专家，或许也将成为未来药企帮助评审专家实现科学测算、争取合理价格的必修课。

申请纳入医保的药品越来越“新”，固然为医保方科学评估药品价值带来了挑战，但随着评审流程和方法与时俱进、不断完善，对患者群体而言则意味着新机遇的产生：最新上市、更能满足临床需求的创新药品进入医保目录，为广大患者带来更多挽救生命、改善生活质量的用药选择。