风湿性疾病患者结核感染风险增加，如何进行筛查和治疗？

机体感染结核分枝杆菌后可表现为结核病和结核分枝杆菌潜伏感染（LTBI）两种状态。LTBI是指机体感染后对其抗原存在长期的免疫应答，但没有发生临床结核病，无临床病原学或者影像学方面活动性结核病的证据。风湿性疾病患者免疫功能异常、LTBI发生风险增加，且发展为活动性结核病的风险也显著增加，临床医生需要对符合筛查条件的此类人群进行LTBI检测。

《风湿性疾病患者合并结核分枝杆菌潜伏感染诊治的专家共识》基于我国风湿疾病合并LTBI的流行病学、循证医学证据和临床研究等方面数据，提出10条推荐意见，供临床参考。

10条共识意见

1.对拟使用肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）治疗的风湿疾病患者，建议常规筛查LTBI（1A）。

非TNFi的生物制剂，如利妥昔单抗、阿巴西普、阿那白滞素、托珠单抗等，诱发结核病活动风险很小。但值得注意的是，阿巴西普的药品说明书强调，在开始阿巴西普治疗前应筛查有无LTBI。

2.使用靶向合成改善病情抗风湿药（tsDMARDs，如托法替布）的患者，建议常规建议常规筛查LTBI（1B）。

3.对拟长期使用中大剂量糖皮质激素者，尤其是系统性红斑狼疮、使用免疫抑制剂、低体质量指数、合并肺间质病变的人群，有条件者建议筛查LTBI（1C）。

4.需长期使用具有结核病活动中高风险的改善病情抗风湿药（如来氟米特、甲氨蝶呤、环孢素、环磷酰胺、吗替麦考酚酯）的风湿疾病患者，有条件者建议筛查LTBI（1D）。

5.风湿疾病患者结核菌素皮肤试验硬结平均直径≥10mm的阳性者，或接受免疫抑制治疗时间＞1个月、结核菌素皮肤试验硬结平均直径≥5mm的患者，应予以警惕，有条件者建议进一步完善γ-干扰素释放试验检（2D）。

6.对风湿疾病患者而言，γ-干扰素释放试验的准确性优于结核菌素皮肤试验，建议风湿疾病患者优先应用γ-干扰素释放试验筛查LTBI（1B）。

7.LTBI目前缺乏诊断的金标准，推荐在有条件时联用多种方法进行筛查，如γ-干扰素释放试验联合结核菌素皮肤试验（2D）。

临床筛查LTBI时，应先详细询问病史和搜集相关体育bd体征，再进行LTBI的检测。体育bd筛查主要包括：咳嗽、咳痰、痰中带血、咯血、反复发作的上呼吸道感染体育bd、胸痛、乏力、盗汗、气短、食欲不振、体质量下降、午后低热，女性患者可能会出现月经不调和闭经的现象，甚至不孕。少数患者会有急性表现如中、高度发热和呼吸困难等。详细询问患者体育bd的主要目的是在进行预防性治疗前排除活动性结核病和其他疾病，如不存在以上可疑表现可直接筛查（图1）。

图1 风湿性疾病患者结核分枝杆菌潜伏感染筛查及治疗流程

8.既往完成规范抗结核治疗5年以内者可不予预防性抗结核治疗，建议此类患者在使用生物制剂时首选非肿瘤坏死因子抑制（1B）。

9.若病情允许，建议合并LTBI的风湿疾病患者在预防性抗结核治疗至少1个月后再启用生物制剂治疗；如病情紧急需要立即启用生物制剂治疗，建议在充分评估风险后同时开始生物制剂和预防性抗结核治疗（2D）。

10.异烟肼、利福平单药或联合用药方案原则上均可使用，但建议优先推荐使用3个月异烟肼和利福喷丁（3HP）方案（1A）。

3HP方案即服用3个月异烟肼和利福喷丁（异烟肼：每周15mg/kg；利福喷丁：每周750-900mg；表1)。此方案为目前国际上新增的推荐方案，其优点是疗程短、治疗完成率高、疗效好，缺点是费用偏高。

表1 详细的3HP方案

参考文献：国家感染性疾病临床医学研究中心/深圳市第三人民医院, 北京大学深圳医院, 中国医学科学院北京协和医院, 中国防痨协会, 《中国防痨杂志》编辑委员会, 深圳市炎症与免疫性疾病重点实验室. 风湿性疾病患者合并结核分枝杆菌潜伏感染诊治的专家共识[J]. 中国防痨杂志, 2022, 44(9): 869-879.