他长期耳鸣，彻夜难眠，多方求治无解，没想到，竟由如此简单的一招确诊！

早些年，我做外科带教老师的时候，经常把这个病例讲给带教的实习医师和规培医师听。

我觉得，当年，应该有不少年轻医师得到过启发。

我工作第二年，科里人手少，也排我每周出一天门诊。

我的诊室对面，是另一个外科病区一位外科老主任坐门诊。

这样的安排，结果可想而知，老主任那里是人山人海，我这里却是门前冷落车马稀。

我闲坐门诊挺无聊，无聊到每次出门诊，我可以抱上一本厚厚的《黄家驷外科学》去读。当时，还是第五版。

早上刚刚出诊还能有几个病人，到了十点多，来的人就很少了，见到一个挂我号的病人，简直就是遇到了一个知音。

那天，正在门诊无聊中，进来一个病人，提着一个大塑料的各种片子，CT、磁共振、B超、电生理检查的，应有尽有。

我先请他坐下，问他有什么不舒服。

他说自己有耳鸣，不管白天黑夜，耳朵里面总是不停地响，轰隆轰隆地响，已经响了3个多月，影响工作，影响睡觉，还影响自己和别人聊天交流，苦不堪言。

发病3个月来，他奔走于好几家大医院里，去过脑外科，神经内科和耳鼻喉科，甚至有医生怀疑他是精神问题，还去了精神卫生科。

各家医院各种检查、各种部位CT和磁共振做了许多次，医生还是没有找到耳鸣的原因。

他这次来，本来是找我们医院脑外科医生看的，门诊挂号的时候，挂错了号，挂成了外科，他就干脆跑到外科来了，要我给他看看。

听完他的话，我头上直冒汗，我可不会看耳鸣啊，我让他去退号。

他坚持要我给他看看，反正看了那么多医院，花了不少钱，也治不好，我看不出问题，他也不会怪我。

他最后说了，看我闲着也是闲着。

就这样，他坐在我的诊室里，我有一搭没一搭地问着他的病史，除了问出他三个多月前出现耳鸣，是机器一样轰隆轰隆的声音，自己感觉声音很响，一直持续到现在，除此外，我什么也问不出来。

在和他聊天的时候，我注意到了他的右面部耳朵前，就是颞浅动脉和颞浅静脉的地方，有条静脉样的血管鼓起来，就像腿上的大隐静脉曲张的那种曲张静脉。

他面部血管的示意图

我见过很多人腿上或者手上的这种曲张的静脉血管，可是，我从来就没见过谁的脸上会有这种曲张的静脉呀，第一感觉，这条静脉就是异常的地方。

问完病史，没有什么特别的发现，按照程序，该做体检了。

我第一个动作，就是伸手去摸他脸上的那条鼓起来的血管。

这一摸上去，就感觉到了这条血管的震颤，比甲状腺功能亢进的时候的那种震颤，明显多了。

这种震颤，肯定是能够发出声音来的。

我把听诊器放到这条血管表面，轻轻放上去，就听到了轰隆轰隆的机器样的声音，如果重重压住，声音就很小。

我用两个手指头把这条血管用力按住，按扁这条血管以后，他的耳鸣竟然消失了。

这说明，他的耳鸣是这条血管引起的。

我再问他，这条血管是什么时候鼓起来的，以前是不是这样的？

他告诉我，他是一个泥水工，三个半月前，在给人装修房子的时候，从3米多高的架子上摔下来，摔伤了右面部，当时起了一个很大的淤青包。

后来，他脸上淤青退掉了，就出现了那条鼓起来的血管，自己感觉耳鸣也就是那段时间开始出现的。

这个时候，我想到了在学校里学过的一个疾病：外伤引起的动静脉瘘。

可是动静脉瘘怎么治疗，我可是忘记了，怎么办？

那时候，可是没手机可以上网查呀。

这可难不倒我，脑子一转，计上心头。

我开了一个血管B超的单子，让他去做B超，确诊下他这条血管是不是颞浅动静脉瘘，同时也是把他支开，好方便我查资料。

他离开诊室后，我立马拿出《黄家驷外科学》，开始翻阅有关动静脉瘘的形成机制和治疗方法。

这时候，我深切地体会到了书到用时方恨少。

时隔23年， 那一次的学习内容，我至今还记忆犹新。

病人拿着B超报告回来了，B超报告是：颞浅动静脉瘘。

我也学完了相关的内容，弄清楚了他的耳鸣的来龙去脉和治疗方法。

下面我来还原一下他的耳鸣形成的原因。

颞浅动静脉的解剖

上面的图片，就是颞浅动静脉的解剖示意图。耳朵前面的面部皮下，就有这么两条血管，两者紧紧挨着。

三个半月前，他从高处摔下，磕破了颞浅动脉和颞浅静脉，在皮下形成了一个大血肿，所以面部鼓起了一个淤青大包。

在愈合过程中，颞浅动脉壁不能闭合，血流从颞浅动脉的破口，通过颞浅静脉的破口，跑到了颞浅静脉里面去了，这就形成了颞浅动静脉瘘。

动脉血压力高，流速快，静脉血压力低，流速慢，颞浅静脉因为压力增加，就鼓起来了，我们就看到了这条面部的静脉，里面流的是压力高的动脉血。

流速快的动脉血进入流速慢的静脉血后，会产生漩涡和湍流，就产生了轰隆轰隆的血管杂音了。

这杂音通过骨传导到人耳朵里，当然非常清晰而响亮了。

他病因找到了，治疗很简单，那就是“四头结扎手术”。

四头结扎术示意图

动静脉瘘的四头结扎术就是如上图所示，把动静脉瘘的两条血管四个头全部结扎切断，就好了。

人面部血管成网状，动脉和静脉都有丰富的侧支循环，结扎掉两个血管，毫不影响面部血液供应。

因为他的面部血管很表浅，所以手术很简单，就是一局部麻醉下的门诊手术。

我给他的脸上皮肤打点利多卡因局麻药物，再切开皮肤，就露出了这些血管，把它们结扎了就好了。

手术后，他也很快就康复了。

这个病例，我经常讲给规培医生和实习医生们听，告诉他们，问病史和给病人做体检，是每一个临床医生的基本功。

科技再发达，辅助检查再先进，医生的基本功还是不能丢。

医生给病人做体检，就是观察病人的过程。

一个医生，不可能熟知所有异常的体征，但是只要注意观察正常人，总可以知道正常是什么样子，那么他遇上了异常的样子，至少可以知道，这是异常的，诊断也就有了方向。

回头想，能够确诊这个病例的契机，在于看到了面部那条鼓起的静脉。

看脸，普通人看颜值，而医生，则关注于是否正常，这就是医生和普通人的不同之处吧。