“国考”成绩第4年低调张榜,公立医院变强了吗?

  • 2022-10-17 12:00:00 腾讯健康
  • 陈更
  • 健康

9月30日,十一假期前的最后一个工作日,2021年三级公立医院“国考”成绩低调张榜。

这一次公布,仅距上一次公布2020年三级公立医院“国考”成绩过去了不到三个月,也是我国第四次公布三级公立医院绩效考核国家监测指标考核结果,却是首次在一年中两次公布“国考”成绩。

“国考”四年来,成绩逐渐与医院的财政补贴、院领导考评等挂钩,分数影响逐渐传导到行为端。也因如此,不少医院对“国考”成绩愈加关注,甚至“内卷”国考排名。医院们不仅要分析考核指标、分分必争,而且期许排名年年进步。

今年“国考”排名也发生一些变化。在变化之下,这场具有中国特色的公立医院全国性综合考试中,愈加能够看出一些规律——单体体量的大小、分院区是否纳入考核、信息化是否稳定、CMI等相关相关水平进步的快慢,都会成为影响排名和成绩的因素。

而今年9月,有地方出台文件称,依据国家对医院的绩效考核评价结果,核定绩效工资水平和总量。有业内人士表示,提高“国考”成绩结果的应用,将是未来的趋势。

作为一个国家级考核,指挥棒作用毋庸置疑,但具体与各地医院的“真金白银”挂钩时,标准化的考核必然也将存在一定局限。各医院在“国考”基础上,完善自身的考核体系,或是更具有长期主义的发展之道。

曾参与设计上海复旦版《2020年度中国医院综合排行榜》,原上海申康医院发展中心主任、复旦大学医院管理研究所所长高解春与我们谈了谈2021年“国考”成绩变化,以及“国考”成绩未来的应用。

如何拿高分?

八点健闻:这次“国考”医院成绩发布,有哪些值得关注的变化?

高解春:这次国考A++排名中,上海交通大学医学院附属瑞金医院(下称“瑞金医院”)有个很大的变化。从2020年全国三级公立医院“国考”排名全国第2,降至2021年排名第12。

这是因为分院区也要纳入“国考”的考核。分院区纳入考核之初,很容易稀释主院区的分数。根据今年2月国家卫生健康委印发的《关于规范公立医院分院区管理的通知》要求,分院区在开办当年度可不参加公立医院绩效考核,下一年度应当与主院区作为整体纳入考核。

今年,不少医院的分院区开始纳入考核,导致不少三级公立医院的“国考”成绩发生比较大的变化。瑞金医院是其中之一。

在文件下发后,建设分院其实是一把双刃剑了,医院的床位、体量都会变大,但如果同质化没做好,“国考”成绩就会往下掉。分院要做好同质化、辐射资源,这很考验公立医院的建设能力。分院和总院的差距不能太大,分院和总院成绩相加除以2,如果还达不到总院本来的水平,就证明分院没有达到同质化的要求,分院反而在拖后腿。

但第一年考核也还正常,分院建设第一年就要一步到位达到总院的建设水平,并不现实。但同时对同质化做出更高要求,明年可以继续观察。

八点健闻:“国考”放榜4年来,你印象比较深的医院有哪些?哪里做得好?

高解春:复旦大学附属中山医院(下称“中山医院”)很好。2020年全国三级公立医院绩效考核,复旦大学附属中山医院位列综合类榜首,2021年位居第二。

中山医院各方面的数据比较良性,原本分数也不低,中山医院的长处在于很重视管理,数据处理的能力也比较好。有些医院会因为数据处理不好,会一下子掉到后面,但中山医院这几年一直很稳定地名列前茅。

还有北京大学第三医院(下称“北医三院”),也很特殊。北医三院的学科建设排名经常在17名以外,但是“国考”一直在名列前茅,2020年“国考”第13,最新公布排名第6。它主要在均次费用、患者满意度、管理运营等,这些数据都很漂亮,所以效率指标也比较理想,一直走在比较前面。

八点健闻:对一些医院来说,退一名压力就非常大。怎么看待在“国考”里退名次退步的医院

高解春:这一点“国考”和上海复旦版《2020年度中国医院综合排行榜》(下称“复旦排行榜”)比较相似,不进也退,少进也退,大多数医院是处于“少进也退”的状况。

别人进步比你快,你看似在进步,但是名次却会往后退,竞争就是有压力的。一个说明公立医院你追我赶,竞争激烈,一个说明前几名的医院也就是伯仲之间,所以只要泄口气就比较容易退步了。

当然,还有很多医院的退步是和医院的数据处理能力有关系。

八点健闻:一院多区的公立医院要做好同质化,才能“国考”考得好。那对于没有分院、单体发展的医院而言,比如郑大一附院,会更容易获得高分吗?

高解春:床位多、体量大的单体医院,因为池子太大,难度系数不高,分值很容易被稀释。

因为地方性的、体量较大的医院,不可能有这么多的疑难病人,在“国考”中代表医院诊疗疾病病历的技术难度及收治疑难重症的能力的CMI值(病例组合指数)难度系数也不高。所以,一些地方性的、非国家级的医院,单体体量太大,在“国考”里甚至会吃亏。

现在有一些省级地方性的医院已经考虑该因素,开始主动缩减床位,比如把3000张床缩减至2000张,如此努力把CMI值提高上去。比如哈尔滨医科大学附属第一医院

这样的导向是对的,当不能把分子做大的时候,把分母缩小,也有利于普通患者向普通市级公立医院下沉。单体医院规模过大,在省级建设为一家独大的龙头,这不是公立医院高质量发展的导向。

“国考”成绩被应用,才有权威性

八点健闻:不少地方政府愈加关注公立医院“国考”成绩,甚至与医院的财政补贴、医保基金拨付、院领导考评任免、绩效工资总额等挂钩。是这样吗?

高解春:到现在为止,倒没有出现过院长因“国考”成绩不好而被免职。

院长们知道,要围绕着高质量发展的方向去做,这样“国考”成绩自然会好。但国考第一强调CM I难度系数,不是短时间努力就能做出来的,需要有学科积累。所以,“国考”是一个长期累积的过程。总体来看,还有一些管理的数据,比如药占比、平均住院天数等,考验医院综合管理实力。

但对于作为财政补贴、绩效总额、干部聘任的依据,“国考”尽管理论上有这方面导向,但尚未明确这样的做法。

我倒认为,“国考”成绩应该作为干部聘任、医院预算的依据。当年,上海申康医院发展中心对医院进行绩效考核时,明确了考核结果与薪酬总额控制挂钩、与院长聘用挂钩。

八点健闻:今年9月,青海省人社厅发布了《关于深化公立医院薪酬制度改革的实施意见》,提出依据国家对医院的绩效考核评价结果,合理核定公立医院的绩效工资水平和总量。对此您怎么看?

高解春:青海这样的做法很好。

我始终强调,绩效考核要被应用,才会有权威性。如果绩效考核只是工作,没有应用的话,没有人会重视。有政府把此作为对三级公立医院绩效考核和评价的体系指标,这是对的。现在应用的不够。

有地方把好的“国考”成绩,作为医院预算的依据,作为医院干部考核的依据,这是好事,证明“国考”权威性越来越强,应用的概率越来越高。

八点健闻:上海申康医院发展中心(下称“上海申康”)进行的绩效考核,跟国家“国考”的目的一样吗?

高解春:上海的是小考,国家的“国考”是大考。

上海申康绩效考核是国家“国考”的基础,但国家“国考”的范围更大,宏观性更强。上海申康医院发展中心管的是28家医院,干部聘任权也在上海申康手上。但国家卫健委进行的“国考”,干部任用的权力不在那里,怎么应用自然也不能直接决定。

这也是因为,越在地方政府,责权利(指责任、权力、利益)就越是一体的;越是在国家一级,更多进行的是宏观职能导向。“国考”是指挥棒,是绩效考核的基础、建议等,但这份建议如何被落实,要看各地方的政策。

八点健闻:提高应用性,对“国考”会不会有更高要求?

高解春:当然,这会对“国考”的科学性要求更高。如果这套考核系统不能使医院口服心服,把它作为应用来处罚人,或者是对医院预算进行左右,院长会不服的。

所以这个是一个双刃剑,国考还有很多需要完善的地方。这个时候倒不必过于强调应用,还没到最佳的时间。

在“国考”基础上,各自完善考核体系

八点健闻:“国考”有哪些方面需要完善?

高解春:比如,我认为目前“国考”中,CMI值的权重过高。

这就导致一些医院结构性的导向比较明显,外科好的医院会占便宜,有心内科、心外科的医院也比较占便宜,这几类科室的CMI值较高。可以去观察,不管医院的学科水平怎么样,只要是这几类科室为特色的医院,“国考”成绩都比较好,甚至会好的超过预期。

这样一来,另外一些例如以内分泌为特色的医院,其CMI值不高,“国考”成绩就也不容易上去,在这样的考核体制下比较吃亏。

CMI值的设置和权重应该适当的调整,不能“一白遮百丑”,有的医院其他学科或管理可能没做好,但CMI值高,分数就很高。“国考”从设计上还有可以完善的地方。

另外,我还认为,目前“国考”的项目数依旧偏多。100分满分里,有一些项目0.4分、0.5分、1分,这些分值的意义不是很大,容易稀释考核结果。不应该在国家级的考核中,过于强调太多小的分数,在实践中医院普遍也会抓大放小,所以在设计时也要抓住主要导向的问题。

还有一些指标量化比较困难,比如群众满意度等,不一定反映医院的真实情况。

八点健闻:4年“国考”有意外之喜吗?

高解春:“国考”另外一个很大的作用,是对卫生信息化的巨大推动。因为所有的数据采集都要通过信息化,所以对病案首页的标准化,对卫生经济的准确率要求很高。

国考这4年最大的变化之一是,中国的卫生信息化跨越了一个很大的台阶,上了一个很高的水平,卫生信息化有了推手。

八点健闻:“国考”4年以来,通过制度的设计,公立医院如愿以偿地变强了吗?

高解春:当然,“国考”在公立医院做强和公益性的体现起到很好的作用。

至少过去是“群龙无首”、各做各的一个局面,现在大家都知道难度系数高是导向,学科建设做好、质量控制、患者满意等是导向。一些医院进步较大,在管理、学科建设等都扎扎实实做了一些事。国家级考核的好处是,导向、方向的指挥棒作用。

虽然不可否认,“国考”也有它的局限性。比如,对每个医院的个性化处理不够,对各地方的特色探索不够,这是标准化带来的局限。

因此我一直主张,各个医院应该逐渐在“国考”基础上,完善自己的考核体系才能更有效。

从这一点来说,“国考”跟复旦排行榜就不同。复旦排行榜的影响因素比较单一,以学科为单位;“国考”既要考虑学科难度、基础学科建设,又要考虑医院管理,影响因素彼此交织。所以,“国考”是更综合性的考核,更加考验一个医院整体运营、管理的综合能力。

李琳丨撰稿

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