解读医保改革的内在逻辑：个人账户算储蓄？老百姓吃亏还是受益？

近日，全国多省份实施职工医保改革，明确开展职工医保门诊统筹并同步调整职工医保个人账户计入办法。改革方案落地后，多地迎来“阵痛”，“自己的钱变少了”“权益受损”等诸多质疑声不绝于耳。

那么，这场涉及3.5亿职工参保人、20余年来最大的一次医保改革究竟为何而改？都改了什么？在这场改革中，老百姓到底是吃亏还是获利？

医保的基本逻辑

想读懂这次改革，首先要搞清楚医保的基本逻辑。

保险的基本原理很简单——把不确定性转化为确定的保费。举个例子：我们去买机动车的商业保险，肯定不是因为确定未来会出车祸才买，而是要将这个不确定的风险，转变为确定的支出的保费，医疗保险也是类似的道理。

那么，在现代化保险出现之前，我们的风险是怎么化解的呢？比如隔壁老王得了场大病，康复后街坊邻居来看望他，送个红包表达一下心意，这样看病的钱也就差不多被收回来了。但随着现代医学发展，因病致贫概率变得越来越高，这种传统的“事后凑份子”方式便行不通了，因为抗风险能力不够。

传统的“凑份子”还有一个问题——它是自愿的，想给就给，不想给就不给，人性使然。这点也直接决定了：所有自愿参与的保险或互助计划都只能当补充制度，而不能成为主体制度。

相比于传统的“凑份子”，现代社会保险的先进性在于，在风险发生之前就共同构建互助共济机制，相比于“凑份子”的自愿，社会保险是强制参保。这样一来，假如隔壁老王得了需要长期治疗的病，即使没有邻居愿意再给他“凑份子”，他也能得到有效的救治。

另外，基于保险的基本原理，传统的商业保险对“确定会出险”的情形是不保的（普惠型城市定制险可以）。比如老王体检发现很多慢性病，需要终身治疗服药，这个时候他如果想去买商业保险，大概率是要花大价钱甚至被拒保，因为保险公司也不会做确定亏本的生意。

本质上，商业保险是风险同质人群之间的互济，高风险的人要缴纳更高的保费，这同样也是商业保险会基于风险筛选参保人，甚至可能会对高风险人群拒保的原因。

但社会保险不同。社会保险追求团结互助、公正公平，即便慢病累计起来是很大的“确定风险”，社会保险也要予以保障。资金来源方面，它也与商业医疗保险差异同样显著。商业保险是根据参保人的健康风险进行保费定价，而社会保险则是基于互助共济、风险共担的机制：高收入者多缴，低收入者少缴，然后按需分配——谁需要利用资源，谁就用这个钱。

我国还有专门的医疗救助制度，进一步对救助对象实施倾斜性保障政策。在社会保险和救助制度的基石上，商业保险可以补充，满足参保人差异化、个性化的健康需求。相较而言，美国则是商业保险作为主体制度，商业保险不保的高风险和低收入群体由政府组织的社会保险和救助计划所覆盖。

看懂了这里，我们可以更好地理解这次医保改革。

此次医保改革，都改了什么？

近期多地出台的医保改革方案，有两个共同点：

第一，职工医保个人账户的金额有变化。

对在职职工而言：原本由单位缴费划入的部分不再划入，被纳入统筹基金。

以在职职工小王为例，他每个月个人要缴纳的医保保费为月工资总额的2%，公司还要缴纳7%左右（各地有差异，全国平均水平为公司、个人缴费相加在9%左右）。

改革前：自己缴纳的2%全部划入个人账户，公司缴纳的7%中，有一部分会划入小王的个人账户中（各地有差异，一般30%左右），累计起来是4%左右；

改革后：小王的个人账户中只能划入自己缴纳的这2%，公司缴纳的7%全部划入统筹账户。

对退休人员而言：

改革前：个人账户计入从过去的与本人养老金挂钩，养老金越多，划入的钱也就越多；

改革后：定额划入，也就是所有人都拿一样多。定额标准与统筹地区改革当年人均养老金挂钩。

以武汉市为例，改革前，70岁以下老人按个人养老金的4.8%划扣，70岁及以上按个人养老金的5.1%划扣，平均每人每年划扣2988元。改革后，按照全市退休职工养老金平均水平的2.5%划扣，金额为每人每年996元，减少了1992元。

第二，建立职工医保普通门诊统筹报销机制。

这是什么意思？国家医保局有关司负责人答记者问时进行了通俗的总结：原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区，改革后可以报销；原来看普通门诊可以报销的地区，报销额度进一步提升。具体来看：

1. 除了药品费用可以报销外，符合规定的检查、检验、治疗等费用也可以报销。

2. 部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用将被纳入普通门诊报销，并享受更高的报销比例和额度。

3. 符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务，也被纳入门诊报销范围。

但对此，社会上也不乏质疑的声音：大病都去住院了，门诊都是小病，普通门诊纳入医保，真的有必要吗？

事实上，随着医学技术进步，参保人健康需求也在不断变化，慢性病已成为威胁人群健康的主要疾病，在疾病非急性期患者的主要需求是定期的门诊服务和连续化的疾病管理服务（包括专业的医护服务和自我管理），当前我们的医疗卫生服务模式不能完全满足相关健康需求，医疗保障严格区分场景式的保障形式也不能适配保障人群健康的制度目标。

而且门诊服务不等于小病的诊疗，医学发展的趋势之一是手术的门诊化，部分发达国家日间手术占择期手术比例为80%-90%，而我国占比仅为10%多，医保支付政策是诸多影响因素之一。过去以住院为中心的保障显然已经不适应当下我们对医学技术进步和服务模式变革的要求。因此，提高门诊保障能力势在必行。

为什么要这么改？

此前的医保设计认为门诊是小病、住院是大病，门诊小病不需要通过保险方式来分摊负担，用个人账户就可以了。但伴随着医疗的发展和疾病谱的变化，许多慢性非传染疾病也成为了很重要的健康威胁，这也是很多地方新建立了慢病特病大病的统筹保障门诊的原因，而这类疾病会带来确定性的经济负担，即需要医保资金持续支出。

于是矛盾出现了。医保改革中增加了此前没有的普通门诊待遇自然是好事，但门诊的报销也需要钱，钱从哪里来呢？

业内专家普遍认为，有两种解决方案：

1. 增加保费：大家多交点钱，自然就可以享受更好的保障待遇了；

2. 改革个人账户：把原本要划入个人账户里的一部分钱，拿出来用于门诊统筹。

说到这里，答案已经很明显。增加保费的同时也会给个人、企业增加负担，影响市场主体的竞争力，而减少不必要的个人账户大量结余，则是进行结构调整的更优方案。

但还是会有很多人有疑问，个人账户里一个月少划给我几十上百块钱，就能解决这么大的问题？

答案是：还真能。

千万别小看个人账户里这“点”钱。国家医保局《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示：2021年，职工基本医疗保险统筹基金累计结存17685.74亿元，个人账户累计结存11753.98亿元。个人账户累计结余已经占到了总累计结余金额的39.93%。

那么个人账户是如何累计到如此巨额的结余的？

因为民众普遍觉得，钱只要划到了个人账户，那就是自己的“储蓄”，而看病时要尽可能“少花自己的钱”，而选择更多使用统筹基金进行报销。于是，个人账户套现、小病大治、挂床住院等情况屡屡出现。包括早些年有人摆摊“收药”，便是有些人利用医保统筹基金开药再变现的产物。

但即使个人账户中的钱的确有一定的储蓄性质，但它毕竟不是储蓄——它不能够当成现金支取，也不可以去购买任何商品，只能够专款用作购买药品或者是门诊就医结算等相关的医保费用支付，故将其理解为是一种储蓄性质的强制保险更为准确。按照这个逻辑，上文提到的套现、收药等行为，自然不能简单理解为“花自己的钱”，而应视为骗保行为，这对医保资金使用效率及保障能力的提升，无疑是巨大的阻碍。

老百姓吃亏还是受益？

个人账户的钱减少了，但保障待遇提升了，这到底是吃亏还是受益？对于3.5亿职工参保人来讲，又能否一概而论？

此次改革最直接的受益者就是年龄大、患病多的高风险人群。

先说年龄大的人群，梳理各地的报销政策，有一个很明显的共同点：与在职职工相比，退休人员在普通门诊的报销“起付线”更低、报销比例更高、报销“封顶线”更高。

而对患病多的人群来讲，改革前，看门诊主要靠个人账户保障，这也就造成了健康人群用不完、患病群体不够用的情况。而建立门诊统筹报销后，医保基金将更多用于患病多的人群。

于是，一些年轻的健康人群可能会觉得自己“吃亏”了。年轻人觉得自己身体比较好，交的医保费用都给老人用了，心里不平衡，但这也恰恰反映了医保互助共济、风险共担的本质。从另一个角度说，年轻人交的保费也其实也是供给了自己的家人，毕竟自己父母也会从中受益。

另一个会觉得自己“吃亏”的群体是高收入人群。他们在职时，公司按收入比例缴纳的医保不再被划入个人账户；而退休后，由于医保个人账户变为定额划入，即使自己有更高的养老金，也只能得到和其他人相同的钱。

而这就涉及养老保险和医疗保险的公平性差别。养老是公平优先、兼顾效率，即努力多回报多，这也是基于现代市场经济机制的底层逻辑；而医疗领域则要追求机会平等，因为生命面前人人平等，生命健康是底线公平，也就是看病就医的机会平等。

国内部分地区的实践已经表明，个人账户家庭共济使用、提高门诊保障待遇，会替代一些不必要的住院服务，从而提高基金的配置效率。在医保战略性购买的框架下，优化门诊保障待遇是结构性调整，是使制度更加公平、高效、可持续的必要选项。

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撰稿：王嘉欣

编辑：冷昊阳