暴露后完成处置仍发病身亡，狂犬病毒抗体检测对这类人群极为重要

这几天，看到了一个蝙蝠导致的美国狂犬病病例，这也是美国在使用细胞基质狂犬病疫苗后第一个暴露后处置（PEP）失败、患者死亡的案例。由于国内关于蝙蝠狂犬病防控的声音少得可怜，在此分享一下这个信息，也希望大家能重视暴露于蝙蝠的狂犬病风险。（强调：极端个案，无需恐狂）

·蝙蝠致伤后的处置·

2020年7月27日的明尼苏达州，一名本来在睡觉的84岁男性然突然惊醒——蝙蝠咬了他的右手！

此后，这名男子发现其实手上“并没有明显的伤口”，但仍然用肥皂水对手部进行了清洗，当天并没有进行狂犬病毒暴露后处置，既没有接种疫苗更没有使用被动免疫制剂。

三天后的7月30日，明尼苏达卫生部发现这只蝙蝠感染了狂犬病毒，于是这名男性当天前往医院急诊接种了狂犬病疫苗（第0、4、11天接种），并使用“狂犬病免疫球蛋白”浸润伤口周边部位，其余蛋白在大腿进行注射。

而且考虑到他妻子和他住在一起，因此也可能存在未发现的暴露，因此和她丈夫一样接种了疫苗和免疫球蛋白。

·暴露后处置失败·

在完成一系列暴露后的处置后，一般来说已经无需担心狂犬病风险。

然而，2021年1月7日，这名男子在“暴露于蝙蝠的5个月后”，出现了奇怪的体育bd：右侧面部疼痛，并且流泪非常多，而医院给出的初步诊断是三叉神经痛或颞动脉炎，在开药后出院。

此后该名男子去医院进行多种检查和治疗都没有好转，并出现面部感觉异常、吞咽困难、双侧肩臂肌痛、右臂感觉异常、恶心和呕吐，1月14日住院后发现存在构音障碍、盗汗、右眼发红和不适、右侧面瘫和左耳疼痛。

尽管临床团队怀疑过这名男子的情况和狂犬病有关，但因为患者此前进行了“及时且规范”的暴露后处置，因此医生们只能怀疑是其他原因，比如感染、免疫性疾病，或副肿瘤综合征。

在1月22日（出现体育bd后15天），患者死亡，死前的脑脊液检查提示脑炎，并且一直在发烧。医院将临床样本送到美国疾病预防控制中心进行检查，确定患者感染了狂犬病毒，并因“免疫缺陷”在接种疫苗后体内并未产生针对狂犬病毒的“中和抗体”。

·打破常规的极端案例·

为什么一个狂犬病病例会如此受到关注？因为这个案例打破了多个历史。

根据世界卫生组织的说法，在严重暴露（一般指三级暴露）后及时进行暴露后处置“可避免100%的狂犬病”；而美国在此前“从未有人”在暴露后使用细胞基质制备的狂犬病疫苗后发病死亡；而在1980-2022年期间，所有暴露后处置失败的案例中，没有“任何一个案例是暴露于蝙蝠狂犬病毒导致”的。

那为何会出现这种情况？非常可能的原因就是和患者自身有关。

在检查中发现，患者不仅高龄，此前还存在未被确诊的前列腺癌（骨转移）；而接种疫苗后未能产生针对狂犬病毒的中和抗体，这可能是由于患者存在继发于前列腺癌的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS，也可译为单克隆丙种球蛋白病），这些都是影响接种疫苗后血清转化的因素。

虽然免疫损害很少被认为与狂犬病暴露后处置失败关联（毕竟失败的情况太少了），但也可能和报告不够详尽有关，因此研究者认为针对免疫损害个体的暴露应该考虑几点：

①检测抗体水平；

②尽快进行暴露后处置（不像案例中患者待卫生局确认蝙蝠感染病毒后再处置）；

③给予额外的暴露后处置（比如额外的免疫球蛋白）。

总之，内因可能和患者自身免疫系统有关，而外因是暴露后处置仍待细化。

·不可小觑的蝙蝠狂犬病·

由于蝙蝠也是狂犬病毒的宿主，因此暴露于蝙蝠也会出现感染狂犬病病毒和发病风险。

或许有人觉得暴露于蝙蝠很罕见，或者和蝙蝠有关的狂犬病病毒很稀少，其实这是错的！实际上，很多狂犬病毒的变种名字里都带有蝙蝠，包括：澳大利亚蝙蝠丽沙病毒、欧洲蝙蝠丽沙病毒1型和2型、甘诺鲁瓦蝙蝠丽沙病毒、拉各斯蝙蝠丽沙病毒、莱里达蝙蝠丽沙病毒、马特洛蝙蝠丽沙病毒、莱里达蝙蝠丽沙病毒、西莫尼蝙蝠丽沙病毒、台湾蝙蝠丽沙病毒、西高加索蝙蝠丽沙病毒……

因此千万不要低估暴露于蝙蝠的狂犬病毒感染风险，在与病毒亲密接触后必须尽快去进行暴露后处置！

能处置的地点包括：犬伤门诊、（部分）医院急诊外科。

如果不确定当地哪有上述具有处置能力的医疗机构，第一时间咨询本地疾病预防控制中心或拨打114进行咨询，不要拖！不要等！不要赌！

愿天下无疫

-丸-